Supongamos que somos dioses. (Se dice que muchos médicos sufren de este delirio, aquí se entiende como un experimento de pensamiento). Como dioses, dado que sabemos todo, sabemos que existe una cierta enfermedad. Llamémoslo enfermedad X; en esta enfermedad, los síntomas iniciales Y duran 2-3 días, seguidos de otros síntomas severos Z, que duran de semanas a meses, y eventualmente conducen a la muerte, si se repiten, en el 5% de las personas.
Supongamos además que los médicos, siendo seres humanos ignorantes en lugar de dioses, diagnostican erróneamente esa enfermedad solo cuando sus síntomas iniciales duran 4 días o más.
Supongamos también que todavía no existen tratamientos efectivos conocidos en el mundo.
¿La presencia o ausencia de tratamientos haría alguna diferencia en cuanto a la realidad de la enfermedad?
No. La realidad de una enfermedad es lo que es, independientemente de qué tratamientos puedan o no estar disponibles, e independientemente de lo que piensen los seres humanos.
Existen, y siempre han existido, muchas enfermedades en la medicina para las que no hay tratamientos disponibles, pero siempre ha sido útil para que los médicos las comprendan tan bien como puedan; Afortunadamente, los tratamientos a menudo se desarrollan más tarde.
La limitación en el tratamiento no justifica la ignorancia de la enfermedad.
Introduzca a Allen Frances, el jefe del sistema de diagnóstico actual de la psiquiatría, DSM-IV, que ha expresado su crítica a gran parte de la próxima revisión, DSM 5. En una publicación reciente, apunta su crítica ante cualquier soplo de riesgo de expansión la definición diagnóstica de trastorno bipolar, tipo II. Su principal razón de ser: tales pacientes recibirían antipsicóticos o estabilizadores del estado de ánimo, que tienen efectos secundarios físicos.
Pero aquí está la pregunta: ¿Cuál es la razón científica para dejar las cuestiones donde están, en el criterio de 4 días para la hipomanía introducido por el DSM-IV? ¿Cuál es la base científica para ese límite de 4 días en lugar de 3 o 5 días? ¿Hubo alguna vez una base científica para ello? (En la investigación del diagnóstico, la validación científica significa estudios que comparan muestras clínicas en los cinco validadores diagnósticos independientes de los síntomas, el curso de la enfermedad, la genética, la respuesta al tratamiento o los marcadores biológicos)
La respuesta es nuevamente no. David Dunner, miembro de la fuerza de trabajo sobre trastornos del estado de ánimo del DSM-IV, afirmó al admitir que la definición de hipomanía de 4 días era "arbitraria". Más tarde agregó que los miembros del equipo de trabajo querían mantener el criterio de duración alto en función de miedo al sobrediagnóstico del trastorno bipolar, en lugar de cualquier evidencia científica para ese número.
En contraste, en la última década, numerosos estudios de diagnóstico (uno es el ejemplo, esta extensa literatura de investigación se resumió en recomendaciones de consenso de un grupo de trabajo de la Sociedad Internacional para Trastornos Bipolares, que presidí) muestran que un día 2-3 El límite es científicamente válido: diferencia las muestras con trastorno bipolar (según el curso de la enfermedad, la genética y la respuesta al tratamiento) de las muestras con depresión no bipolar. Entonces tenemos evidencia científica razonable para un corte más corto; y nuestra definición actual era arbitraria, basada en ninguna evidencia.
La Dra. Frances sale trotando de la vieja amenaza del sobrediagnóstico para ignorar una década de ciencia. Lo hace a pesar de otra década de investigación que muestra repetidamente que el trastorno bipolar está infradiagnosticado en aproximadamente el 40% de las personas. En comparaciones directas con el trastorno depresivo mayor (TDM), el trastorno bipolar está infradiagnosticado, mientras que el TDM está sobrediagnosticado. Incluso en las reclamaciones informadas de sobrediagnóstico bipolar, como analizo también en una publicación anterior y recientemente en el British Medical Journal, los datos de esos mismos estudios muestran que el trastorno bipolar es dos veces más infradiagnosticado que el sobrediagnosticado.
El miedo al sobrediagnóstico no resiste el escrutinio científico.
Nos quedan los efectos secundarios de los medicamentos. Estoy de acuerdo en que los antipsicóticos se usan en exceso, pero también creo que los antidepresivos se usan en exceso. ¿Por qué es mejor usar antidepresivos en exceso en personas que no tienen una enfermedad que los antidepresivos tratan? ¿Especialmente cuando sabemos que los antidepresivos también pueden empeorar esa misma enfermedad en algunas personas?
En un gran análisis reciente de los patrones de práctica en los EE. UU., Los estabilizadores del ánimo (litio, valproato, carbamazepina) son, de hecho, la clase menos utilizada de medicamentos psicotrópicos, y la única clase cuyo uso no ha aumentado en la última década.
Entonces el miedo a las drogas también es exagerado.
Sin embargo, incluso si no tuviéramos drogas, el punto es irrelevante para la realidad de tratar de corregir nuestros diagnósticos. El objetivo científico es diagnosticar las enfermedades mentales correctamente (no de manera demasiado amplia, sí, pero tampoco demasiado) y diagnosticar cuando las enfermedades mentales no están presentes.
Se debe agradecer a la Dra. Frances por los beneficios del DSM-IV, pero debemos usar la ciencia para corregirla y avanzar en ella. Por supuesto, la política es inevitable, y las consideraciones prácticas son relevantes, pero no debemos ignorar la evidencia científica legítima. El DSM-IV ha sido legítimamente criticado por muchas razones, y también lo será DSM 5. En mi opinión, esas críticas son más legítimas cuando se dirigen a sacrificios de conocimiento científico por conveniencia política.
