El 15 de agosto, publiqué un artículo de opinión en el New York Times expresando la opinión de que la aflicción normal es normal y no debe confundirse con el Trastorno depresivo mayor (MDD). La sugerencia del DSM 5 para eliminar la exclusión de duelo por TDM convertiría el dolor después de perder a un ser querido en un trastorno mental. Dos cortas semanas de síntomas esperados como tristeza; pérdida de interés, apetito y energía; insomnio y dificultad para trabajar calificarían para un diagnóstico MDD. Este mal etiquetado a menudo desencadenaría el estigma y el tratamiento innecesario de la medicación. Se pueden encontrar más detalles en el artículo de opinión o en los números anteriores de este blog.
El 20 de agosto, el Times publicó varias cartas que tomaron todas las decisiones sobre el tema. Hubo dos réplicas de mi punto de vista que creo que son lo suficientemente engañosas como para requerir comentarios:
Argumento contrario 1: Los pacientes que experimentan un Episodio depresivo mayor bien establecido (MDE) que comienza durante el duelo no son diferentes en la presentación y la respuesta al tratamiento que aquellos cuyo MDE sigue después de otros eventos de vida con estrés severo.
Respuesta: Es cierto, pero totalmente irrelevante para mi preocupación. El MDD bien establecido no está en cuestión (ya es diagnosticable en DSM-IV-TR). Los encuestados continúan confundiendo el problema al centrarse solo en los casos bien establecidos de MDD con una duración en los estudios generalmente superior a dos meses. Estos son los verdaderos positivos y no hay controversia con respecto a su diagnóstico. El MDD bien establecido (es decir, severo o duradero) durante el duelo nunca ha sido el problema.
Son los falsos positivos de los que me preocupo, los que tienen un dolor normal y limitado en el tiempo que remitirán en el curso natural de las cosas sin diagnóstico o tratamiento. Dos semanas es una duración demasiado corta cuando estamos considerando síntomas relativamente leves que son tan intrínsecos al duelo. Correr al juicio de que un trastorno mental está presente conducirá a tasas notablemente altas de falsos positivos y transformará el dolor normal en un trastorno médico. .
Argumento contrario 2: los encuestados afirman que la intención del DSM 5 es solo diagnosticar MDD, no incluir el duelo normal.
Respuesta: El punto crucial y decisivo es que estos son clínicamente completamente indistinguibles en los niveles frecuentes de duelo normal. Los estudios prospectivos muestran que casi la mitad de todos los afectados alcanzan umbrales de síntomas de dos semanas de MDE en algún momento durante el primer año después de su pérdida, por lo general dentro de los primeros dos meses. Desafío a cualquiera a distinguir clínicamente entre dos semanas de dolor normal y dos semanas de MDD leve en estas circunstancias. Ciertamente no puedo hacer esta distinción, dudo mucho de que mis encuestados puedan hacerlo, y estoy seguro de que los médicos de atención primaria no pueden manejarlo mientras consultan a un paciente afligido en una evaluación de siete minutos.
Distinguir la pena de MDD no es un problema cuando los síntomas se vuelven severos o duraderos. DSM-IV-TR ya lo reconoce. Permite el diagnóstico de MDD en cualquier momento durante el duelo cuando hay tendencias suicidas, psicosis, inutilidad mórbida, retraso psicomotor o incapacidad para funcionar. Con esto se pretende fomentar el diagnóstico precoz y la intervención psiquiátrica activa siempre que sea necesario. No hay un problema convincente que deba solucionarse. Aflicción
los pacientes que necesitan ayuda psiquiátrica ya la obtienen.
Antes de lanzar el arma a un diagnóstico prematuro y potencialmente dañino, ¿por qué no esperar a esperar unas semanas más para determinar si el duelo es severo y duradero como para justificar la etiqueta de trastorno mental? Hacer lo que el DSM 5 sugiere sería, en cambio, etiquetar erróneamente una parte sustancial de los dolientes normales y estirar inapropiadamente los límites de la psiquiatría mediante la medicalización del duelo.
