Una de las mejores alegrías de la práctica de la medicina es que entiendo de dónde vienen mis pacientes, así puedo ayudarlos a través de su viaje médico. Me acordé de este hecho recientemente, cuando hablaba con un paciente que acababa de regresar a mi clínica de atención primaria después de visitar la clínica de hígado para hablar sobre su infección crónica de hepatitis C. Su función hepática todavía era bastante buena, pero sus análisis de sangre y biopsia hepática mostraron daño hepático continuo. Si esto continuaba, había buenas posibilidades de que mi paciente pronto se encontrara con un hígado defectuoso.
En la clínica de hígado, se había reunido con un médico preocupado y afectuoso que le habló sobre la gravedad de su enfermedad hepática y quién le explicó los pros y los contras del tratamiento. Cuando el paciente regresó a mi oficina, estaba claro que había sido bien educado. Sabía que el tratamiento tenía alrededor de un 50% de probabilidades de curarlo y que, para la mayoría de los pacientes, el tratamiento fue largo y arduo, lo que les hizo sentir que tenían un caso interminable de gripe. Con esta información en mente y con vívidos recuerdos de ataques pasados con gripe, mi paciente decidió renunciar al tratamiento.
Su visita al médico del hígado fue, según todas las medidas, un paradigma de toma de decisiones autónoma. Mi paciente era inteligente, informado y claro sobre sus preferencias, y sin embargo, no pude aceptar su decisión al pie de la letra. Suavemente repliqué: "He atendido a varios pacientes este año que pasaron por el mismo tratamiento y descubrieron que no era tan malo como ellos pensaban que sería", le dije.
Y fue entonces cuando a los dos se nos ocurrió una tercera alternativa: una prueba de tratamiento. Mi paciente estaba comprensiblemente abrumado ante la idea de meses de síntomas parecidos a la gripe. Ni siquiera sabía cuán severos se sentirían estos síntomas, por lo que le resultó difícil comprometerse con una miseria prolongada. Pero su decisión no tenía que ser todo o nada. ¿Qué pasaría si él comenzara el tratamiento con la opción de dejar de fumar si lo encontrara intolerable? Le presenté la idea: "Puede que descubras que no es tan malo después de todo. Pero si te hace sentir miserable y no quieres continuar, te apoyaré ".
Regresó a la clínica del hígado y le dijo al especialista que estaba listo para comenzar el tratamiento.
Envalentonado por mi experiencia con este hombre y su tratamiento de hepatitis, he buscado cada vez más rutas para pacientes que temo que podrían estar tomando malas decisiones porque no han visto todas las posibilidades. Lo llamo mi estrategia "todo o algo".
Entonces, no se sorprenderá de lo que le propuse a un paciente que un día me encontré reacio a recibir inyecciones mensuales para prevenir la recurrencia del cáncer de próstata. Temía que las tomas mensuales fueran incómodas. Era nuestra primera visita juntos, y estaba hablando con él sobre su historia médica general. Ya había recibido tratamiento para el cáncer de próstata, y su urólogo le había recomendado que recibiera una inyección mensual de un medicamento que reduciría la probabilidad de recurrencia. Pero estaba tremendamente asustado de las agujas. Los odiaba de hecho. Y la idea de una inyección mensual era demasiado para que él la contemplara.
Hablé largo y tendido con él sobre esta decisión, escéptico de que el miedo a las agujas pueda disuadirlo de un tratamiento potencialmente cambiante. ¿Tenía miedo de los efectos secundarios de los medicamentos? No, él no. El costo de la medicación? De ningún modo. ¿Confió en su urólogo? ¿Tuvieron una mala interacción? No. De hecho, estaba encantado de que el urólogo fuera afroamericano, como él. Pero eso no significaba que iba a aguantar una inyección mensual.
En este punto di vuelta la discusión a mi enfoque de "tercera vía". Le sugerí que probara una inyección mensual una vez, para ver cómo se sentía. Tal vez no sería tan importante. Luego podría intentarlo por segunda vez, y continuar los tratamientos solo mientras él decidiera que valían la pena.
Él rechazó mi idea. Honestamente, no podía entender cómo cualquier ser humano podría tener tanto miedo de una pequeña aguja que rechazaría un tratamiento que podría anticipar la recurrencia de un cáncer que amenaza la vida.
Mientras estaba sentado allí, confundido acerca de la decisión de este hombre, me miró y dijo: "Eres el primer médico que realmente me entiende".
No comprendí la decisión de este hombre, ni entendí qué en la historia de su vida lo habría llevado a tomar esta decisión. Pero sí entendí una cosa ese día: que la práctica correcta de la medicina se trata de esforzarnos por comprender incluso cuando no podemos obtenerla.
