Descarriándose

Lecciones de la tragedia de Amtrak 188

El 12 de mayo de 2015, el tren de pasajeros Amtrak 188 se descarriló justo al norte de Filadelfia a las 9:21 pm. Una locomotora de 98 toneladas y siete autos de 50 toneladas salieron de las vías en el cruce de Frankford, una de las curvas más pronunciadas del Corredor Noreste de Amtrak. De las 258 personas a bordo, 8 murieron y 185 fueron trasladadas a hospitales. Fue uno de los accidentes de tren más graves de Amtrak.

El límite de velocidad para la curva de cruce de Frankford era de 50 mph. Amtrak 188 había alcanzado una velocidad de 106 mph cuando entró en esa curva.

Fuente: Junta Nacional de Seguridad del Transporte.

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¿Cómo pudo pasar esto? No tiene sentido. Entonces, este ensayo es un ejercicio de explicación, para hacer que el lector pase de un estado inicial de incredulidad a una eventual realización de que esto podría pasarnos a cualquiera de nosotros. Para pasar de una vista que este fue un evento extraño a una vista que era demasiado plausible.

Me basaré en algunas investigaciones recientes que he realizado sobre la actividad de explicar eventos. Uno de mis hallazgos fue que, para explicar efectivamente un evento sorprendente a otra persona, trato de identificar qué suposición problemática está haciendo esa persona, y luego, utilizando este diagnóstico, diseño mi explicación para revisar o reemplazar esa suposición.

En este caso, creo que el supuesto es que el ingeniero de trenes se había vuelto irracional, que sabía que la curva estaba subiendo y, sin embargo, aceleraba en lugar de disminuir la velocidad.

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Según el informe de la Junta Nacional de Seguridad y Transporte de 2016, esa suposición es errónea. El ingeniero de 32 años, Brandon Bostian, no mostró ningún rastro de alcohol o drogas en su sistema cuando fue examinado después del accidente. No estaba enviando mensajes de texto o usando su teléfono celular. No fue un desquiciado ni suicida.

El informe de la NTSB concluye que Bostian se había confundido acerca de dónde se encontraba: pensó que ya había pasado la curva de Frankford Junction y necesitaba acelerar para cumplir con el cronograma. Por eso abrió el acelerador, solo para hacer el horrible descubrimiento de que acababa de entrar en la curva.

Y ahora tengo que agregar una historia, una historia de 4 partes para describir cómo ocurrió esta pérdida de conciencia de la situación.

La primera parte de la historia es que la atención de Bostian se desvió porque escuchó un reportaje de radio que decía que otro tren, cerca de Frankford Junction, había sido “sacudido”, que alguien en un paso elevado había dejado caer una roca en la locomotora, enviando un vaso a la cara del ingeniero, y el ingeniero había emitido una advertencia sobre una actividad peligrosa en el área, algo de lo que Bostian debía preocuparse. Bostian también era consciente de que una tripulación del tren podría estar en las vías inspeccionando daños potenciales en el otro tren que había sido sacudido, por lo que estos miembros de la tripulación podrían estar en riesgo cuando pasara el Amtrak 188.

La segunda parte de la historia es que Amtrak 188 acababa de pasar una curva más pequeña a la derecha, y había una pequeña curva similar a la derecha después del cruce de Frankford, por lo que era posible que Bostian, distraído por el incidente del balanceo, confundiera eso. primera curva con la segunda curva pequeña a la derecha después de la curva de Frankford Junction. Bostian bien podría haber creído que había pasado la curva de Frankford Junction, que acababa de rodear la segunda curva y que era libre de aumentar su velocidad a 110 mph.

Pero ¿por qué haría Bostian esa confusión? ¿Por qué no podía ver dónde estaba?

La tercera parte de la historia es que el accidente ocurrió en la noche, a las 9:21 pm, por lo que Bostian no pudo observar ningún punto de referencia.

Pero ¿por qué no se limitó a mirar su pantalla para ver dónde estaba en la pista? Y aquí llegamos a una de las partes más interesantes de la historia, la cuarta parte: No había ninguna pantalla.

Así es: Amtrak no proporciona a sus ingenieros una pantalla que muestre su ubicación actual y el próximo tramo de la vía, y la Administración Federal de Ferrocarriles no requiere tales pantallas. Como conductores de automóviles, tenemos dispositivos GPS que muestran carreteras y puntos de referencia. Usted pensaría que con un tren en una vía inmóvil, sería un juego de niños diseñar una pantalla basada en GPS. Pero Amtrak parece haber determinado que tal exhibición no es necesaria, porque los ingenieros han memorizado las rutas que están tomando. Lo suficientemente cierto, excepto que no permite que los ingenieros se confundan, que olviden momentáneamente dónde están.

No conozco el razonamiento ni los análisis que tomaron la decisión de no proporcionar a los ingenieros presentaciones en tiempo real de sus situaciones actuales y futuras, pero especulo que involucra la mentalidad de “trabajo según lo previsto”: revisar cómo se espera el trabajo Por hacer, y no desviarse con consideraciones adicionales.

En contraste, los Especialistas en Rendimiento Humano, incluidos los profesionales de Factores Humanos, se han entrenado en la mentalidad de “trabajo realizado”, imaginando qué puede salir mal, cómo pueden distraerse las personas y qué recursos pueden necesitar para recuperarse y adaptarse. Algunos diseñadores se atascan en el concepto de cómo se supone que funciona un dispositivo, mientras que otros comienzan inmediatamente a imaginar cómo podría funcionar mal.

Esta mentalidad de “trabajo según lo realizado” requiere experiencia para aprovechar los tipos de averías anteriores y utilizarlos como análogos. También tiene una orientación hacia la especulación en lugar de cálculo. Es una mentalidad que podría haber instalado una pantalla de ubicación en Amtrak 188 para que no se acelerara a 106 mph en el cruce de Frankford.

Y ahora que hemos terminado con la historia, ¿estás convencido de que esta era una explicación plausible, y que si hubieras estado controlando Amtrak 188, podría haberte sucedido? Piense en los momentos en que conduce en automóvil por la noche, en una carretera familiar, y distraiga con una noticia en la radio o en otro lugar conduciendo un peligroso giro a la izquierda frente a usted, y por un instante se pregunta: “¿Dónde? ¿Soy yo? ”a medida que busca señales para restablecer su sentido de ubicación, señales para aliviar su dislocación momentánea. No necesitas pasar más horas memorizando tu ruta. En su lugar, necesitas marcadores para ayudarte a reorientar. Y Brandon Bostian no tenía esos marcadores.

[Nota: este ensayo se basa en un artículo de Matthew Shaer (2016) y en el informe de la NTSB de 2016].

Referencias

Compartir, M. (2016). El naufragio de Amtrak 188. The New York Times Magazine 31 de enero de 2016, 49-55.

Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (2016). Informe de accidente ferroviario: descarrilamiento del tren de pasajeros Amtrak 188, Filadelfia, PA, 12 de mayo de 2015. NTSB / RAR-16/02, PB2016-103218.