¿Dónde está la evidencia para terapias basadas en evidencia?

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Fuente: dominio público

Un estudio de una prestigiosa revista de psicología se cruzó recientemente en mi escritorio. Se encontró que los terapeutas que brindan terapia conductual cognitiva o TCC -incluidos los terapeutas más experimentados- rutinariamente se apartan de las técnicas de TCC descritas en los manuales de tratamiento. "Solo la mitad de los médicos que afirman usar TCC utilizan un enfoque que incluso se aproxima a la TCC", escribieron los autores. 1

El hallazgo no es sorprendente, ya que los manuales de tratamiento no mejoran los resultados (lea mi blog sobre esto), y los terapeutas en el mundo real naturalmente adaptan sus enfoques a las necesidades de los pacientes individuales. Sus métodos de práctica también evolucionan con el tiempo a medida que aprenden a través de la experiencia que tanto les costó, lo que es útil para los pacientes y lo que no.

De hecho, los estudios muestran que cuando la TCC es efectiva, es al menos en parte porque los profesionales más calificados se apartan de los manuales y utilizan métodos que son fundamentalmente psicodinámicos. Estos incluyen sesiones abiertas y no estructuradas (versus seguir una agenda de un manual), trabajar con defensas, enfocarse en la relación de terapia como una ventana a patrones de relación problemáticos y establecer conexiones entre la relación de terapia y otras relaciones.

Entonces, el hallazgo de la investigación no fue una sorpresa. Algo estaría muy mal si los médicos experimentados practicaran como principiantes, siguiendo un manual de instrucciones como un consumidor que intenta armar un aparato. Lo que me llamó la atención fue la conclusión de los autores de que los médicos deben ser entrenados para adherirse a las intervenciones de TCC "para dar a los pacientes las mejores posibilidades de recuperación".

El estudio no abordó el resultado de la terapia, por lo que los autores en realidad no tenían idea de qué terapeutas eran efectivos o qué pacientes mejoraron. Acaban de declarar, sin evidencia alguna, que la desviación de los manuales de tratamiento significa una peor terapia. Y esta presunción, que es contraria a la evidencia científica real, pasó desapercibida para los revisores y editores "orientados a la evidencia" de una prestigiosa revista de investigación. Probablemente nunca lo pensaron un segundo.

La gran mentira

Los investigadores académicos han usurpado y se han apropiado del término "basado en la evidencia" para referirse a un grupo de terapias realizadas de acuerdo con los manuales de instrucciones (terapias "manuales"). Las otras cosas que estas terapias tienen en común son que son típicamente breves, con guiones y casi exclusivamente identificadas con CBT. El término "terapia basada en la evidencia" también es, de facto , una palabra clave para "no psicodinámico".

Parece que no importa que la investigación científica demuestre que la terapia psicodinámica es al menos tan efectiva (consulte mi artículo de investigación original, La eficacia de la psicoterapia psicodinámica o, para una versión popularizada, consulte Cómo llegar a conocerme: qué hay detrás del psicoanálisis). Los defensores de la "terapia basada en la evidencia" a menudo denigran el tratamiento psicodinámico (o más bien, sus estereotipos erróneos y caricaturas de la misma). Cuando usan el término "basado en la evidencia", a menudo es con un guiño implícito y un guiño y el mensaje tácito: "El tratamiento manual es Ciencia. El tratamiento psicodinámico es superstición ".

Algunas explicaciones están en orden, ya que esta no es la forma en que las cosas suelen retratarse en los libros de texto o en las aulas de las universidades. En décadas pasadas, la mayoría de los psicoterapeutas practicaban la terapia psicodinámica o estaban fuertemente influenciados por el pensamiento psicodinámico. Las terapias psicodinámicas tienen como objetivo mejorar el autoconocimiento en el contexto de una relación profundamente personal entre el terapeuta y el paciente.

Los médicos psicodinámicos o psicoanalíticos en los viejos tiempos no apoyaban especialmente la investigación empírica. Muchos creyeron que la terapia requería un nivel de privacidad que impedía la observación independiente. Muchos también creían que la investigación no podía medir los beneficios cruciales del tratamiento, como la autoconciencia, la libertad de las limitaciones internas o las relaciones más íntimas. Por el contrario, los investigadores académicos llevaron a cabo rutinariamente ensayos de investigación controlados que comparaban la TCC manualizada con grupos de control. Por lo tanto, estas formas de CBT manualizadas se denominaron "validadas empíricamente" (el término preferido se transformó posteriormente en "empíricamente respaldado" y más recientemente, "basado en evidencia").

Ningún resultado de la investigación sugirió que la CBT manualizada fuera más efectiva que la terapia psicodinámica. Simplemente se estudió más a menudo en entornos de investigación. Existe una gran diferencia entre decir que un tratamiento no ha sido ampliamente investigado y decir que ha sido científicamente desacreditado. Pero los investigadores académicos rutinariamente borraron esta distinción. Una cultura desarrollada en la psicología académica que promovió el mito de que la investigación había demostrado que CBT era manual. Algunos investigadores académicos, aquellos con poca consideración por la evidencia científica real, incluso comenzaron a decir que era "poco ético" practicar la terapia psicodinámica porque la investigación mostró que la TCC era más efectiva. El único problema es que la investigación no mostró nada por el estilo.

Esto puede arrojar algo de luz sobre por qué los autores del estudio que describí anteriormente podrían afirmar con tanta ligereza que los terapeutas deberían adherirse a los manuales de tratamiento CBT "para brindarles a los pacientes las mejores posibilidades de recuperación", y cómo esta falsedad podría pasar por el proceso de revisión editorial de una revista de investigación acreditada.

Estén atentos para futuras publicaciones (aquí), donde discutiré si los pacientes que reciben "terapias basadas en evidencia" en realidad mejoran. La respuesta puede sorprenderte.

Jonathan Shedler, PhD practica psicología en Denver, Colorado y en línea por videoconferencia. Es profesor clínico asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. El Dr. Shedler brinda conferencias a audiencias profesionales a nivel nacional e internacional y brinda asesoramiento y supervisión clínica en línea a profesionales de la salud mental de todo el mundo.

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© 2013 por Jonathan Shedler, PhD

1 Waller, G., Stringer, H. Meyer, C. (2012). ¿Qué técnicas cognitivo-conductuales informan los terapeutas sobre el uso de la terapia cognitivo-conductual para los trastornos alimentarios? Revista de Consultoría y Psicología Clínica , 80, 171-175. doi: 10.1037 / a0026559