Esquizofrenia y su tratamiento

Todavía hoy, muchas personas con esquizofrenia y sus familiares, amigos y cuidadores no hablan abiertamente sobre la enfermedad por temor a ser mal interpretados o estigmatizados. Este lamentable estado de cosas puede crear la impresión de que la condición es muy rara. De hecho, es tan común que la mayoría de nosotros sepamos al menos una persona que sufre con él. La prevalencia vitalicia de la esquizofrenia varía de acuerdo con la definición de la afección, y se suele citar como el 1 por ciento.

La esquizofrenia puede presentarse a cualquier edad, pero es rara en la infancia y la adolescencia temprana. La mayoría de los casos se diagnostican al final de la adolescencia o al principio de la edad adulta.

A diferencia de los trastornos depresivos y de ansiedad, que son más comunes en las mujeres, la esquizofrenia afecta a hombres y mujeres en números más o menos iguales. Sin embargo, tiende a presentarse a una edad más temprana en los hombres y a afectarlos más severamente. Por qué esto debería ser no está claro.

La esquizofrenia existe en todas las culturas y grupos étnicos, pero, sorprendentemente, tiende a tener resultados más favorables en las sociedades tradicionales. Esto puede deberse a que las comunidades unidas son más tolerantes a las enfermedades mentales y más de apoyo para sus enfermos mentales. Si es cierto, sugiere que las interpretaciones y actitudes pueden ejercer una influencia importante en el resultado de la enfermedad.

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Los síntomas de la esquizofrenia son múltiples y están presentes en tal variedad de combinaciones y severidades que es imposible describir un caso "típico". A corto plazo, los síntomas pueden aumentar y disminuir, y el paciente puede experimentar días buenos y días malos. A más largo plazo, el énfasis puede cambiar de un grupo de síntomas a otro, presentando diferentes desafíos para el paciente y los cuidadores.

Los síntomas de la esquizofrenia se dividen clásicamente en tres grupos: síntomas positivos, síntomas cognitivos y síntomas negativos, como se detalla en la tabla.

Los síntomas positivos consisten en síntomas psicóticos (alucinaciones y delirios), que generalmente son tan reales para el paciente como irreales para todos los demás. Los síntomas positivos se consideran el sello distintivo de la esquizofrenia, y tienden a ser más prominentes en sus etapas iniciales. Pueden ser provocados o agravados por situaciones estresantes, como dejar el hogar para la universidad, romper una relación o consumir drogas (una forma de estrés biológico, en vez de psicológico).

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Los psiquiatras definen una alucinación como "una percepción sensorial que surge en ausencia de un estímulo externo". Las alucinaciones implican oír, ver, oler, saborear o sentir cosas que realmente no existen. En la esquizofrenia, las alucinaciones más comunes son auditivas, que involucran voces y sonidos. Las voces pueden hablarle al paciente (en segunda persona, "usted") o sobre él (en tercera persona, "voces"). Las voces pueden ser muy angustiosas, especialmente si implican amenazas o abusos, o si son fuertes e incesantes. Uno puede comenzar a experimentar algo de esta angustia encendiendo la radio y la televisión, al mismo tiempo y a todo volumen, y luego tratando de mantener una conversación normal.

Cabe señalar que no todas las voces son angustiantes, y algunas, como las voces de viejos conocidos, ancestros muertos o ángeles de la guarda, incluso pueden ser reconfortantes o tranquilizadoras, y, al menos en ese aspecto, pueden no ser necesarias. 'curación'.

Las ideas delirantes se definen como "creencias firmemente arraigadas que no son susceptibles de lógica o persuasión y que están fuera de los antecedentes o cultura de su titular". Aunque las ideas delirantes no necesitan ser falsas, el proceso por el cual se llega a ellas suele ser extraño e ilógico. En la esquizofrenia, las ideas delirantes a menudo son perseguidas o controladas, aunque también pueden seguir otros temas.

Los síntomas positivos corresponden a la noción de "locura" de todo hombre, y las personas con alucinaciones o delirios prominentes a menudo evocan miedo y desprecio. Tales sentimientos negativos se ven reforzados por los informes selectivos en los medios de las raras tragedias que involucran a personas con trastornos mentales (generalmente no tratados). La realidad es que la gran mayoría de los que sufren esquizofrenia no son más propensos a presentar un riesgo para los demás que la persona promedio. Por otro lado, es mucho más probable que representen un riesgo para ellos mismos. Por ejemplo, pueden descuidar su seguridad y cuidado personal, o dejarse expuestos a la explotación emocional, sexual o financiera.

Los síntomas cognitivos implican problemas de concentración y memoria que pueden dificultar el registro y la recuperación de información y la formulación y comunicación de pensamientos. Los síntomas cognitivos a menudo son detectables en la fase prodrómica temprana de la esquizofrenia antes del inicio de los síntomas positivos y, aunque son menos manifiestos que los síntomas positivos, pueden ser tan angustiantes e incapacitantes.

Mientras que los síntomas positivos pueden considerarse como un exceso o una distorsión de las funciones normales, los síntomas negativos pueden considerarse como una disminución o pérdida de las funciones normales. En algunos casos, los síntomas negativos dominan el cuadro clínico; en otros, están completamente ausentes. En comparación con los síntomas positivos, los síntomas negativos tienden a ser más sutiles y menos notables, pero también más persistentes, y pueden perdurar durante los períodos de remisión, mucho después de que los síntomas positivos se hayan extinguido.

Los síntomas negativos a menudo son malinterpretados por el público en general, y algunas veces también por familiares y cuidadores, como indolencia u obstinación, más que como manifestaciones de un trastorno mental. Para los profesionales de la salud, pueden ser difíciles de distinguir de los síntomas de la depresión o de algunos de los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos.

El curso de la esquizofrenia puede variar considerablemente de una persona a otra, pero a menudo se caracteriza por una serie de fases distintas. En la fase aguda ("inicial y de corta duración"), los síntomas positivos pasan a primer plano, mientras que cualquier síntoma cognitivo y negativo que pueda estar presente se hunde en el fondo. El paciente normalmente alcanza un punto de crisis en el que entra en contacto con los servicios de salud mental. Se inicia un fármaco antipsicótico y la fase aguda se resuelve, aunque pueden persistir los síntomas positivos residuales.

En algunos casos, la fase aguda está precedida por la llamada fase prodrómica que dura desde días hasta años y consiste en anomalías o rarezas sutiles y no específicas que pueden confundirse con depresión o conducta adolescente normal.

A medida que la fase aguda remite, cualquier síntoma cognitivo y negativo comienza a dominar la imagen. Esta fase crónica (de "larga duración"), si ocurre, puede durar por un período de varios meses o incluso varios años, y puede estar puntuada por recaídas en un estado que se parece a la fase aguda. Tales recaídas a menudo son causadas por una reducción repentina o la interrupción de la medicación antipsicótica, abuso de sustancias o un evento de vida estresante, aunque en muchos casos no existe un desencadenante identificable.

La recuperación completa de la esquizofrenia es posible, pero la mayoría de las veces la enfermedad tiene un curso prolongado puntuado por episodios de recaída y remisión. En general, la esperanza de vida de las personas con esquizofrenia se reduce en aproximadamente 8-10 años en comparación con la media, pero esta brecha se está reduciendo debido a mejores estándares de cuidado físico. Quizás sorprendentemente, la principal causa de muerte en la esquizofrenia es la enfermedad cardiovascular. Otras causas importantes de muerte incluyen accidentes, sobredosis de drogas y suicidio. La tasa de suicidio es del orden del 5 por ciento, aunque las tasas de intento de suicidio y autolesión son considerablemente más altas.

Se ha observado que las enfermedades febriles como la malaria mitigan los síntomas psicóticos y, a principios del siglo XX, la "terapia de la fiebre" se convirtió en un tratamiento estándar para la esquizofrenia. Los psiquiatras intentaron inducir fiebres en sus pacientes, a veces mediante inyecciones de azufre o aceite. Otros tratamientos comunes pero cuestionables incluyeron la terapia del sueño, la terapia de gases, la terapia electroconvulsiva y la leucotomía prefrontal (lobotomía), que implicaba cortar la parte del cerebro que procesa las emociones. Lamentablemente, muchos de esos 'tratamientos' apuntan más a controlar el comportamiento perturbado que a curar la enfermedad o aliviar el sufrimiento. En algunos países, como Alemania durante la era Nazi, la creencia de que la esquizofrenia era el resultado de un "defecto hereditario" llevó a actos atroces de esterilización forzada y genocidio. El primer medicamento antipsicótico, la clorpromazina, apareció por primera vez en la década de 1950. Aunque lejos de ser perfecto, abrió una era de esperanza y promesa para las personas con esquizofrenia.

Los neurotransmisores son mensajeros químicos liberados por las células cerebrales para comunicarse entre sí y transmitir señales. Una vez liberados, los neurotransmisores se unen a receptores específicos en las células cerebrales objetivo, lo que hace que reaccionen. De acuerdo con la llamada hipótesis de la dopamina de la esquizofrenia, los síntomas positivos se producen por un aumento en el neurotransmisor dopamina en una parte del cerebro llamada el tracto mesolímbico. El apoyo a la hipótesis de la dopamina proviene, principalmente, de dos observaciones: (1) drogas como anfetaminas y cannabis que aumentan el nivel de dopamina en el tracto mesolímbico pueden exacerbar los síntomas positivos de la esquizofrenia o incluso inducir una psicosis similar a la esquizofrenia; y (2) los fármacos antipsicóticos que son eficaces en el tratamiento de los síntomas positivos bloquean los efectos del aumento de la dopamina en el tracto mesolímbico. De acuerdo con la hipótesis de la dopamina, los síntomas negativos de la esquizofrenia son el resultado de una disminución de la dopamina en otra parte del cerebro llamada el tracto mesocortical.

La hipótesis de la dopamina ha proporcionado a los investigadores un modelo básico de esquizofrenia, pero dice poco acerca de la causa real de los cambios en los niveles de dopamina, y de ninguna manera puede explicar todas las sutilezas y complejidades de la enfermedad o su tratamiento. La investigación más reciente ha implicado a varios otros neurotransmisores como el glutamato y la serotonina, aunque sus roles precisos siguen sin estar claros. Es posible que los niveles alterados de dopamina y otros neurotransmisores estén interrelacionados, lo que vuelve a plantear el viejo problema del huevo y la gallina.

La hipótesis de la dopamina afirma que los fármacos antipsicóticos son eficaces en el tratamiento de los síntomas positivos porque bloquean la acción de la dopamina en el tracto mesolímbico. Desafortunadamente, también bloquean la acción de la dopamina en otros tractos cerebrales, lo que comúnmente conduce a una serie de efectos secundarios desagradables, como síntomas negativos, alteraciones de la función muscular voluntaria, pérdida de la libido y disfunción eréctil. Los fármacos antipsicóticos también interfieren con los neurotransmisores distintos de la dopamina, lo que puede dar lugar a más efectos secundarios, primero entre la sedación y el aumento de peso.

Aún así, los antipsicóticos siguen siendo el tratamiento primario para la esquizofrenia, aunque las intervenciones psicosociales como la educación del paciente y la familia, grupos de autoayuda, autogestión de enfermedades, capacitación en habilidades sociales y vocacionales y terapia cognitivo-conductual pueden desempeñar un papel importante en la reducción de los síntomas y prevenir la recaída y la rehospitalización.

Los críticos de las drogas antipsicóticas afirman que no hay nada específicamente "antipsicótico" acerca de ellos, y que no son más que una forma de control químico, o "camisa de fuerza química". Destacan que, antes de ser rebautizados como "antipsicóticos", los medicamentos solían denominarse "neurolépticos" (un envase acuñado del griego para "ataque nervioso") o "tranquilizantes mayores". El médico Henri Laborit (1914-1995), que probó por primera vez la clorpromazina, describió su efecto como uno de "hibernación artificial".

En la actualidad, los fármacos antipsicóticos se usan no solo en el tratamiento de la psicosis, sino también, en muchos casos, en el tratamiento o tratamiento del trastorno bipolar, depresión, demencia, insomnio, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de estrés postraumático, trastorno de la personalidad, y autismo, entre otros, lo que sugiere que cualquier efecto que ejerzan está lejos de ser el objetivo.

Más específicamente, algunos críticos argumentan que los estudios de descontinuación-recaída exageran la efectividad de los fármacos antipsicóticos, sobre todo porque los medicamentos sensibilizan el cerebro. Esto significa que su interrupción, especialmente si es repentina, puede dejar al cerebro en "exceso de impulso" y, por lo tanto, precipitar una recaída. Los críticos citan, entre otros, un estudio longitudinal de 20 años dirigido por el psicólogo Martin Harrow en la Universidad de Illinois, que encontró que el tratamiento antipsicótico a largo plazo se asocia con menores tasas de recuperación.

Por último, pero no menos importante, los críticos señalan lo obvio, que es que las drogas antipsicóticas a menudo conducen a efectos secundarios desagradables y restrictivos, y aumentan significativamente el riesgo de muerte prematura.

Pionero en Western Lapland, Finlandia, el enfoque innovador de Open Dialogue para el manejo de una crisis de salud mental, incluida la esquizofrenia aguda, resta importancia a los medicamentos antipsicóticos. En cambio, se enfoca en la intervención inmediata para alentar a la persona y su familia y a una red más amplia a reunirse y hablar entre sí, en parte para que la persona encuentre las palabras con las que expresar y dar sentido a su angustia. Se planean más estudios, pero los primeros indicios apuntan a que el enfoque de Diálogo Abierto puede asegurar resultados de tratamiento mucho mejores, al tiempo que reduce marcadamente el uso de fármacos antipsicóticos.

En 1949, el neurólogo Egas Moniz (1874-1955) recibió un Premio Nobel por su descubrimiento del "valor terapéutico de la leucotomía en ciertas psicosis". Hoy en día, la leucotomía prefrontal se ridiculiza como un tratamiento bárbaro a partir de una edad mucho más oscura, y es de esperar que, algún día, también lo hagan las drogas antipsicóticas.

Adaptado de la nueva edición de The Meaning of Madness .

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