Irracionalidad de AA?

Hace poco, mi amigo me envió el artículo de Atlantic Magazine en abril de 2015 "La irracionalidad de los alcohólicos anónimos" de Gabrielle Glaser.

Como autor y terapeuta, hago todo lo posible por tener la mente abierta al aprender, hablar y escribir sobre temas. Si no tuve experiencia personal y profesional con el alcoholismo y el tratamiento de alcohólicos, es posible que no haya sentido la necesidad de responder a este artículo. También escribo por temor a que las personas y seres queridos de quienes cuestionan su alcoholismo, sepan que son alcohólicos y / o que buscan ayuda pueden estar equivocados o confundidos acerca de las opciones de tratamiento basadas en evidencia que existen después de leer su artículo. Además, se sentirán sesgados innecesariamente en contra de Alcohólicos Anónimos (AA), cuando hay muchas maneras de hacer que los programas de ayuda mutua, como AA, funcionen en combinación con otras modalidades de tratamiento.

Glaser comienza el artículo con el ejemplo de "JG, un abogado" que ha luchado contra el alcoholismo y las recaídas. Él "durante años usó alcohol para calmar su ansiedad", declaró que AA lo llevó a "sentirse completamente derrotado", pero no discutió cómo había buscado el tratamiento adecuado para sus problemas de ansiedad, que AA no tiene la intención de tratar. Luego escribe: "Los 12 pasos están tan profundamente arraigados en Estados Unidos que muchas personas, incluidos médicos y terapeutas, creen que asisten a las reuniones, ganan sus chips de sobriedad y nunca tomar otro sorbo de alcohol es la única forma de ponerse sobrio" y " El problema es que nada sobre el enfoque de 12 pasos se basa en la ciencia moderna ".

Esto no es cierto. El tratamiento basado en evidencia indica que los clientes también deben recibir tratamiento para sus problemas subyacentes de salud mental simultáneamente. (Esto se conoce como trastornos coexistentes o diagnóstico dual -nótese el trabajo de los psiquiatras del Hospital McLean / Harvard Dr. Roger Weiss y el libro del Dr. Hilary Connery "Terapia grupal integrada") Terapia individual / grupal, manejo de medicamentos según sea necesario, espiritualidad (según lo entienda ese individuo, incluso si es ateo o agnóstico), cuidado propio (ejercicio, sueño adecuado, etc.) y asistir a grupos de ayuda mutua como AA, Recuperación INTELIGENTE (terapia cognitiva conductual y basada en la abstinencia) o Mujeres para la sobriedad todos pueden jugar un papel concurrente. Sí, hay otras opciones para grupos de ayuda mutua distintos a AA, pero en mi experiencia, muchas personas se han beneficiado de asistir a ambas (Women for Sobriety alienta la asistencia de AA). Además, el Registro Nacional de Prácticas y Programas Basados ​​en la Evidencia del Departamento Nacional de Salud y Servicios Humanos, Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) enumera la Terapia de Facilitación de 12 Pasos incluye principios y estrategias de AA. Más recientemente, el artículo del 6 de abril de 2015 del New York Times "Alcohólicos Anónimos y el desafío de la medicina basada en la evidencia" analiza un artículo de investigación de 2014 de la revista Alcoholism: Clinical and Experimental Research titulado "Estimando la eficacia de Alcohólicos Anónimos sin auto- Sesgo de selección: un re-análisis de variables instrumentales de ensayos clínicos aleatorizados ". El estudio de investigación (sí, ¡los investigadores encontraron una manera de estudiar AA!) Concluyó que "el aumento de la asistencia al AA conduce a una disminución a corto y largo plazo en el consumo de alcohol que no puede atribuirse a la autoselección".

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Además, ha habido una gran cantidad de investigaciones que indican que la espiritualidad (un componente vital de los Programas de 12 pasos, como AA) ha demostrado ser valiosa en el proceso de curación de la adicción y los problemas de salud mental y física. El informe del programa "Ayúdenme a Dios: Abuso de Sustancias, Religión y Espiritualidad" del Centro Nacional de Adicción y Abuso de Sustancias de la Universidad de Columbia (US) ofrece dicha investigación. El Dr. Herbert Benson, fundador del Instituto Benson-Henry de Medicina Mental / Corporal en Mass General Hospital en Boston, Massachusetts, ha escrito e investigado el poder de la meditación y otras prácticas espirituales como el "factor de fe" y la "respuesta de relajación" y sus efectos curativos sobre problemas médicos / de salud mental, incluidos problemas médicos relacionados con el estrés, dolor crónico, infertilidad, enfermedades cardíacas y muchos más. Él ofrece cursos frecuentes a través de la Escuela de Medicina de Harvard también. El Dr. Jon Kabot-Zin es el Director Ejecutivo de Center for Mindfulness en la Facultad de Medicina de UMASS en Worcester, MA y ha sido un investigador líder sobre la efectividad de la meditación mindfulness y la sanación mente / cuerpo. Nuevamente, la espiritualidad mencionada en AA puede incluir cualquier cosa que "funcione" para un individuo (naturaleza, conexión con las personas, el universo, la religión, la meditación, etc.) pero también puede incluir prácticas basadas en la evidencia.

Otra razón por la cual AA puede ser menos efectiva para algunos es que sus proveedores de salud mental o de atención médica no integran AA de manera efectiva en su plan de tratamiento, que también puede incluir discusión, preguntas y aplicación del programa y cómo se relaciona con otros aspectos de su cuidado.

Glaser también describió los conceptos erróneos comunes acerca de tocar un "fondo" cuando escribe que "los errores de AA se han infiltrado en nuestra cultura de tal manera que muchas personas creen que los bebedores empedernidos no pueden recuperarse antes de que 'toquen fondo'. Los investigadores con los que he hablado dicen que es similar a ofrecer antidepresivos solo a aquellos que han intentado suicidarse, o prescriben insulina solo después de que un paciente ha caído en un coma diabético. "Los investigadores con los que habló pueden estar en lo cierto sobre esas condiciones médicas específicas, pero Hay varias maneras en que las personas pueden experimentar un "fondo". Por ejemplo, muchas personas alcanzan un fondo emocional sin muchas pérdidas tangibles, algunas reciben una intervención y el "fondo se levanta", lo que les permite recibir ayuda antes de que ocurra una tragedia y otros reciben ayuda para las adicciones solo después de que hayan tenido pérdidas importantes (es decir, divorcio, desempleo, problemas legales).

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Gran parte del enfoque del artículo hace referencia al debate de Moderation Management, pero terminó abruptamente el 25 de marzo de 2000 cuando la fundadora de ese movimiento, Audrey Kishline, tuvo una severa recaída en el consumo de alcohol que la llevó a ser arrestada por DUI después de que su vehículo mató a un padre y a su hija de 12 años. (Ella admitió participar en episodios de atracones "no moderados"). Kishline misma concluyó en sus propias palabras cuando fue entrevistada por Dateline NBC:

Murphy: "¿Todavía crees que una persona puede ser un bebedor controlado moderado?"

Kishline: "Siempre y cuando no sean verdaderamente alcohólicos".

Murphy: "¿Pero cuál es esa línea?

Kishline: "Nadie sabe dónde está".

La declaración de Kishline de que un alcohólico no puede ser un "bebedor moderado controlado" es profunda. Hay un continuo de problemas con la bebida que requieren diferentes tipos de tratamiento, y en el pasado escribí una publicación en el blog que definía cada uno. Los síntomas de alcoholismo o "Dependencia del alcohol" (según el manual de diagnóstico DSM-IV TR) o "Trastorno por consumo de alcohol" (según el manual de diagnóstico DSM-V) son más severos que un "bebedor problemático" o individuo con "abuso de alcohol" "(DSM-IV TR manual de diagnóstico) o que tiene un" trastorno de consumo de alcohol moderado versus severo "(DSM-V diagnostic manual).

Los bebedores problemáticos pueden disminuir sus patrones de consumo excesivo o "eliminar gradualmente" una fase de consumo excesivo si se les da una razón suficiente (es decir, consecuencias negativas, graduarse en la universidad, un hito de la vida, creer que beber es excesivo, etc.). De hecho, el Dr. Mark Willenbring, a quien Glaser entrevistó y citó, informó en un artículo de 2008 del Wall Street Journal que el Instituto Nacional sobre Abuso de Alcohol y Alcoholismo indica que el 72% de las personas pasan por una fase de consumo excesivo de alcohol, generalmente entre las edades de 18 -24. Si bien estas personas pueden imitar los comportamientos de consumo de alcohol, la mayoría puede autocorregirse a patrones de consumo de bajo riesgo. Sin embargo, esto difiere de un individuo que es alcohólico, ya que pueden haber intentado muchas formas de controlar su consumo de bebidas alcohólicas u obsesionarse con estrategias adicionales para poder "beber normalmente" en el futuro. Es la obsesión mental de convertirse exitosamente en un bebedor "controlado" o "moderado", a pesar de muchos intentos fallidos, que demuestra un proceso de pensamiento adictivo que puede conducir al ciclo progresivo de la adicción. La idea "si tiene que controlar algo, entonces está fuera de control" es aplicable en este caso.

En el pasado, he tratado a los clientes a través de la aplicación de técnicas de reducción / moderación de daños (solo si se determina que es clínicamente apropiado) porque el individuo cuestiona su relación con el alcohol y cree que pueden adherirse a bajo riesgo Límites de consumo. Mi pregunta para aquellos que son muy probablemente alcohólicos pero que están preocupados por mantener el alcohol en sus vidas (con o sin ayuda profesional) es "considerar las consecuencias negativas que usted ha experimentado o podría enfrentar (es decir, impacto en otros, riesgos, posible progresión de una enfermedad) si no tenía una relación adictiva con el alcohol, ¿no optaría por abstenerse porque los riesgos no serían mayores que los beneficios de beber? "Cuando los alcohólicos toman un trago de alcohol, esto desencadena un" antojo "fisiológico "En su cerebro para beber más y carecen de un" cierre "para controlar su ingesta, al igual que una persona que tiene un trastorno de atracones y no puede tener" solo uno "de ciertos tipos de alimentos. Los alcohólicos también tienen una obsesión mental sobre cuándo pueden tomar otra bebida, la próxima vez que podrán beber o sobre el hecho de que no están bebiendo.

Glaser explica que "para comprender" la razón por la que el estándar de cuidado de los EE. UU. Para el alcoholismo es un modelo basado en la abstinencia "primero debe comprender la historia" y luego comienza a escribir sobre "fervor religioso y prohibición". Pero el motivo el modelo basado en la abstinencia es el estándar de cuidado para el alcoholismo, es tanto científico como práctico. Los alcohólicos tienen una enfermedad crónica, progresiva y fatal. Además, si un alcohólico pudiera moderar de manera segura, eficiente y consistente su consumo de alcohol, entonces no sería considerado adicto.

Glaser también enfoca gran parte del artículo en una discusión sobre las drogas Natrexone y Baclofen (ese debate ha perdido tracción) como la solución para el alcoholismo. Ella informa sobre el tratamiento de la adicción en Finlandia en "Contral Clinics" y entrevista al cofundador Dr. John Sinclair, cuya investigación con ratas lo llevó a concluir que la abstinencia de alcohol versus la moderación para alcohólicos está llevando a los alcohólicos a recaer debido a la "privación de alcohol" efecto. "Por lo tanto, afirma que está abogando por el consumo moderado de alcohol para los alcohólicos. La parte más válida de esa entrevista es su apoyo al uso de Naltrexone / Vivitrol como parte de un plan de tratamiento para un alcohólico (en los Estados Unidos, la expectativa sería que el individuo se abstenga de consumir alcohol). Sin embargo, la creencia de Sinclair es que las drogas deben prescribirse para que los alcohólicos "tomen una hora antes" de beber para disminuir sus ansias de consumir alcohol en un patrón de alto riesgo. Glaser cita un estudio de investigación anticuado de JAMA 2006 que indica que "menos del 1% de las personas tratadas por problemas con el alcohol en los Estados Unidos reciben naltrexona o cualquier otro medicamento para controlar el consumo de alcohol". Sin embargo, la naltexona se receta con frecuencia como un ansia medicación en los EE. UU. Glaser comenta sobre Hazelden y otros centros de tratamiento modelo de 12 pasos y escribe: "El modelo de Minnesota: los alcohólicos y los adictos pueden ayudarse mutuamente". Eso puede ser alentador, pero no es ciencia ".

Es importante tener en cuenta que hay una gran cantidad de investigación generada por Hazelden en su Butler Center for Research. Un artículo del New York Times incluye una entrevista relevante con el Dr. Marvin Seppala, Director Médico de Halzeden. Si bien estos medicamentos no se recetan con frecuencia para "controlar" el consumo, según Seppala, "el 27% de los pacientes dejan algún tipo de medicamento antiaging" que cree que es más importante recetar en los primeros 12-18 meses de sobriedad . Sin embargo, una preocupación válida observada por el Dr. Harry Haroutunian, director médico del Betty Ford Center en Rancho Mirage, California, es: "Cuando se medicaliza la enfermedad y se presta mucha atención a la biología, es fácil hacer que un paciente diga: "Bueno, mis ansias se han ido, no hay nada más que tenga que hacer" … tratamos de utilizar los principios del programa de 12 pasos como una fuente de fortaleza durante los momentos de anhelo, para hacer frente a los factores estresantes inevitables. Queremos que los pacientes se involucren firmemente con eso ".

La sección más problemática de este artículo es cuando Glaser (que dice ser un bebedor de bajo riesgo y no alcohólico) le pide a su médico que le recete naltrexona y se le niega porque "no tengo un problema con la bebida". Ella ordena entonces la droga sin receta de Internet para tomar antes de beber como un "experimento" para ver si ella bebería menos. Ella declara que "nunca había encontrado el vino tan poco interesante. ¿Fue esto un efecto placebo? "

Mi amigo que me había enviado este artículo y en el pasado ha asistido al tratamiento de adicción residencial, ha recaído, ha asistido a AA, ha abordado problemas de diagnóstico dual y ahora participa en un programa de recuperación que define como "compañerismo, espiritualidad y vigilancia en recuperación" Respondió a esta parte del artículo afirmando elocuentemente que "la naltrexona no alcohólica y la disminución de los antojos no tienen sentido … equivale a un paciente sano que toma un nuevo medicamento para disminuir el dolor de fibromialgia e informar alivio del dolor cuando nunca tuvo dolor. "

Glaser escribe que "a medida que la industria de rehabilitación comenzó a expandirse en la década de 1970, sus motivos de ganancia encajaron muy bien con la opinión de AA de que la asesoría podría ser entregada por personas que habían luchado contra la adicción, en lugar de médicos altamente capacitados (y altamente remunerados). profesionales de la salud (no se necesitan guiones). Ninguna otra área de medicina o consejería hace tales concesiones ". Sin embargo, el Preámbulo de AA declara" No hay cuotas ni honorarios para ser miembro de AA; somos autosuficientes a través de nuestras propias contribuciones. AA no está aliado con ninguna secta, denominación, política, organización o institución; no desea participar en ninguna controversia; ni respalda ni se opone a ninguna causa. Nuestro principal objetivo es mantenernos sobrios y ayudar a otros alcohólicos a lograr la sobriedad. "Los miembros de AA no son" consejeros el uno para el otro ", no se benefician de los centros de tratamiento que pueden decidir integrar una filosofía de los 12 pasos en su tratamiento y no tener una opinión sobre quién debería proporcionar servicios de asesoramiento / terapia para miembros o alcohólicos en general.

Estoy de acuerdo con Glaser en que muchas personas mueren de alcoholismo cada año y no reciben el tratamiento adecuado. Ella plantea la pregunta: "¿Podría la expansión de la cobertura de la Ley de Atención Asequible incitarnos a reconsiderar cómo tratamos el trastorno por consumo de alcohol?" También hay formas innovadoras y menos tradicionales de atención de la adicción que están creciendo en popularidad, efectividad y no están cubiertas por seguro (pero tal vez en el futuro lo serán) y no fueron mencionados en su artículo (aparte de que los alcohólicos intentaran encontrar formas de beber moderadamente). En una publicación anterior analicé algunas de las formas no tradicionales de tratamiento de la adicción: manejo de casos, coaching sobrio, intervenciones, terapeutas con enfoques integrados de tratamiento de doble diagnóstico, equipos de tratamiento ambulatorio colaborativo, atención diagnóstica dual basada en evidencia, tratando diferentes grupos de ayuda mutua (AA, SMART Recovery, Women for Sobriety), cambios en el estilo de vida, autocuidado …

Es fácil quedarse atascado en los detalles de este debate y perderse la "gran imagen" que se expresó tan claramente cuando recibí comentarios de otro amigo y profesional de la adicción. El escribio:

"Durante más de 15 años, he estado expuesto a la adicción en varios niveles; como oficial de policía, consejero de salud mental / adición, y durante los últimos 8 años trabajando directamente con adictos / alcohólicos en mi actual función como Director del Programa de Teen Challenge Men's en Brockton, MA. Lo más importante es que personalmente me he recuperado de una adicción a opiáceos severa que casi me quita la vida. La adicción es un trastorno devorador que finalmente interrumpirá y causará daños en cada área de la vida de un individuo. La adicción no solo causa caos en la fisiología humana, sino que también deforma nuestro bienestar emocional, espiritual, relacional y mental. Una parte importante de la recuperación con certeza implica una fuerte dinámica de grupo. También implica la rendición del individuo a la adicción y la voluntad de permitir que otros intervengan y ayuden. Las tasas más altas de depresión bien pueden estar presentes en los adictos / alcohólicos, pero el autor parece pensar muy poco en lo que puede ser la causa principal de esto … Aunque no es perfecto, AA ha demostrado tener muchos de los fundamentos correctos. La alternativa sugerida parece representar todo lo que está mal con la medicina occidental; tratando el síntoma y no la causa raíz. Decirle a la persona que se suba por las botas, tomar una o dos pastillas y quizás un día puedan volver a beber es una alternativa imprudente. AA se ha convertido en una comunidad de millones de personas que se comprometen a ser parte de la vida de los demás, reparar el daño pasado, concentrarse en la sobriedad y disfrutar de un día a la vez. Esto me parece una forma de vivir que está lejos de ser irracional ".

Captura con tanta precisión que la recuperación exitosa de una adicción no implica simplemente una solución de nivel superficial: abarca la curación en un nivel mucho más profundo tanto interna como interpersonalmente.

En conclusión, solicito a los lectores que mantengan la mente abierta acerca de las formas válidas de tratamiento de la adicción que estén basadas en la evidencia, sean seguras y completas. Hay tantos escritores bien informados, profesionales de la adicción, opciones de tratamiento y se trata de identificar y conectarse con ellos para lograr la recuperación total de la adicción y los problemas de salud mental.

Para obtener más información sobre los recursos para el tratamiento de adicciones, visite www.highfunctioningalcoholic.com.