En una discusión reciente en otro blog de psiquiatría, un comentarista insistió en que el poder de un psiquiatra para iniciar una suspensión de tres días (compromiso involuntario) por suicidio o riesgo de homicidio lleva a algunos pacientes a evitar la atención psiquiátrica necesaria. Aquí en California, la suspensión de tres días se denomina "5150" después de la sección del Código de Bienestar e Instituciones de California que lo autoriza. La pregunta que quiero abordar es si los pacientes evitan a los psiquiatras de la oficina por temor a ser hospitalizados en un 5150 o el equivalente en otros estados.
Estoy seguro de que la respuesta es sí, al menos algunas veces. En primer lugar, muchos pacientes no saben qué desencadena un 5150. Las películas, la cultura popular (como la imagen de la camiseta que acompaña a esta publicación) y la historia en sí misma hacen que el público piense que una celda acolchonada sigue fácilmente a algunas personas enfermas. Palabras escogidas. Con frecuencia les aseguro a los pacientes que las ideas o sentimientos, no importa cuán destructivos u horribles sean, en sí mismos nunca conducen a un compromiso involuntario . Los pacientes son libres de divulgar fantasías de asesinatos en masa, escenarios elaborados de suicidio, torturas espantosas, etc. sin riesgo de ser encerrados. De hecho, hablar en confianza sobre ideas o sentimientos perturbadores es una buena forma de desactivar su poder emocional.
Pero esto es mucho más que simplemente no conocer la ley. En mi experiencia, muchos pacientes no logran distinguir los sentimientos y las acciones. Intentan sin éxito controlar los sentimientos perturbadores y de alguna manera equiparan esto con un comportamiento descontrolado, una cosa muy diferente. Sin embargo, la distinción es muy importante en la vida, y particularmente con respecto a las reservas legales. Los sentimientos nunca justifican una retención, mientras que el comportamiento, o su probabilidad "probable", sí lo hace. Si esta distinción no está clara, incluso los sentimientos parecen peligrosos.
En un nivel más sutil, los pacientes con sentimientos hostiles o autodestructivos a menudo esperan ser castigados por ellos, o inconscientemente se sienten culpables, es decir, que deben ser castigados. De hecho, la gente evita a los psicoterapeutas de todo tipo, imaginando que el terapeuta los condenará o los humillará por la fealdad de su mundo interior. Los sentimientos mixtos inconscientes, es decir, temer simultáneamente y buscar una respuesta dura, también son comunes. Una parte crucial de la psicoterapia dinámica es confiar gradualmente en que el terapeuta no cumplirá esta fantasía. Ver a un psiquiatra evoca estos temores habituales de ser juzgado y castigado, aumentado en algunos por el poder del psiquiatra para diagnosticar e iniciar una retención legal, incluso si el riesgo de este último es prácticamente nulo.
Me apresuro a agregar que los psiquiatras no facilitamos esto ni a nosotros ni a nuestros pacientes cuando somos negligentes a la hora de aplicar suspensiones legales. Los miedos de los pacientes a la subjetividad y los criterios flojos se basan en parte en la realidad. Una actitud informal de "más vale prevenir que lamentar" puede enviar un mensaje equivocado, pisoteando la alianza de tratamiento y la confianza descontrolada. El cuidado meticuloso en la aplicación del 5150 es un "problema de marco" tan importante para el éxito terapéutico como cualquier otro límite de tratamiento. Como profesión, nunca podemos contar con que nos otorguen más confianza de la que nos hemos ganado (y tristemente, a menudo, menos).
Por supuesto, hay circunstancias en las que aplicamos correctamente una retención legal en la oficina. Un paciente que portavoz creíble, o telégrafo de comportamiento, intento de morir o matar a otros debe esperar un viaje a la sala de emergencias psiquiátrica para una evaluación más profunda en un entorno seguro. Por el contrario, presumiblemente hay personas decididas a suicidarse u homicidios que conscientemente evitan ver psiquiatras que podrían frustrar sus planes, así como evitan contárselo a su familia o a la policía local. Tales personas, sin embargo, no buscan asistencia psiquiátrica para evitar morir o matar. Si lo fueran, aceptarían ayuda, incluido el tratamiento hospitalario si fuera necesario.
Una vez tuve un paciente que vino a verme, dijo, para poder convencerlo de que no muriera. Si fallara, él se mataría a sí mismo. Repliqué rápidamente que no jugaría este juego, aunque estaba más que dispuesto a hablar con él sobre sus sentimientos suicidas. Nos encontramos cinco o seis veces; no estaba realmente interesado en superar los sentimientos suicidas, y yo no me involucraría en el desafío sin éxito que él estableció. Se fue -no se aplicó ningún control- y meses después supe que todavía estaba vivo.
Del mismo modo, aquellos que se oponen a la respuesta completamente predecible de los psiquiatras para expresar amenazas de daño están representando un escenario de "muerte por policía". El paradigma es alguien que blande un arma delante de la policía, que luego reacciona de la única manera que puede, y generalmente con gran pesar. Las fantasías de autoridad punitiva, forzar la mano de aquellos en el poder y / o obtener los postres justos, se hacen realidad. Los pacientes que obligan a sus psiquiatras a tomar el control de su comportamiento también sacrifican la autonomía de los adultos para representar una fantasía inconsciente primitiva. A diferencia de la mayoría de los pacientes que se sienten aliviados de estar protegidos de sus propios impulsos atemorizantes, estos pocos albergan antagonismos que pueden parecerles más vitales que la vida misma.
© 2014 Steven Reidbord MD. Todos los derechos reservados.
