Por Lawrence D. Blum, MD
Hay algunas áreas de la psiquiatría que se beneficiarían de una mayor controversia. Uno de ellos es la prescripción de antidepresivos a los jóvenes que lidian con desilusiones románticas. He visto a muchos hombres y mujeres jóvenes que reciben antidepresivos para las rupturas muy dolorosas, pero ordinarias y románticas características de esta fase de la vida, que luego se habitúan a las drogas. Toman la medicación indefinidamente, sus cerebros se acomodan, neurofisiológicamente, a la presencia de la sustancia química, y se vuelven incapaces de interrumpirla sin síntomas de abstinencia intolerables que parecen una enfermedad subyacente. Un fenómeno paralelo ocurre no pocas veces con el uso de anfetaminas (y otros estimulantes) para el Trastorno de Déficit de Atención (ADD) que a veces se diagnostica erróneamente en este grupo de edad.
Los ejemplos clínicos ilustrarán los problemas. (Las identidades de los pacientes se han alterado al tiempo que se mantienen los aspectos esenciales de los problemas clínicos).
El Sr. A, ahora en sus 30 años, se puso hosco y se retiró a los 16 años después de que una chica rechazara sus acercamientos románticos. Sus padres bien intencionados lo llevaron a un psiquiatra, quien después de una breve evaluación, recetó fluoxetina. El Sr. A ahora está bien adaptado y felizmente casado, pero no puede dejar la fluoxetina. Incluso cuando se reduce con cuidado, dos o tres meses después de que se interrumpe, se pone ansioso y deprimido. Este es un problema iatrogénico. No está relacionado con lo que sucede en su mente o en su vida; más bien es el resultado de la acomodación de su cerebro a un medicamento, produciendo un síndrome de abstinencia grave. Su psiquiatra original solo hizo un diagnóstico descriptivo. No preguntó qué estaba pasando en la mente del Sr. A y por lo tanto no pudo hacer un diagnóstico dinámico (es decir, un diagnóstico de los conflictos emocionales centrales de un paciente, la capacidad de funcionar en relación con otras personas, sus fortalezas y debilidades, etc. ) El Sr. A, como muchos adolescentes, tenía mucha ansiedad y culpa por la participación sexual y romántica y el éxito potencial. Se defendió de su ansiedad y culpa asegurándose de que la vida nunca funcionaría para él. Cuando la chica que admiraba lo rechazó, inmediatamente concluyó que este sería su destino perpetuamente, por lo que la negativa de la niña fue particularmente dolorosa. El Sr. A siente que si se hubiera discutido esta dinámica con él en ese momento, es posible que no haya necesitado ningún medicamento.
A la Sra. B, como el Sr. A, se le recetaron antidepresivos para reacciones depresivas a decepciones románticas tempranas. Del mismo modo, se autoconvocó a sí misma, a pesar de atraer fácilmente las atenciones de los hombres, que estas decepciones significaban una vida sola. La Sra. B tiene antecedentes familiares de depresión (aunque ninguno de sus hermanos lucha con ella) y siente que necesitaba los medicamentos para ayudar a superar los períodos difíciles. Pero, ¿debería haber estado en ellos durante largos períodos de tiempo? La atención terapéutica a sus conflictos emocionales la ayudó a formar relaciones duraderas, casarse y tener hijos. Incapaz de suspender los medicamentos, tuvo que lidiar con los riesgos de su uso durante el embarazo, que luego sometió a la misma clase de autoacusaciones culpables que antes solía limitar sus perspectivas románticas.
La Sra. C vino a mí en tres medicamentos, uno por cada una de sus rupturas románticas significativas. Ella también se deprimía depresivamente, comenzando la terapia haciéndome saber todas las cosas que podía pensar que podrían hacer que pensara menos en ella. Entender algunas de las razones de su autodesprecio la ayudó a tener mejores relaciones amorosas, pero no le dio coraje para suspender sus medicamentos. El embarazo, sin embargo, la llevó a suspender de inmediato y con éxito un antidepresivo y un estabilizador del estado de ánimo (nunca ha tenido ningún síntoma que sugiera depresión maníaca). Ella permaneció con una dosis baja de ISRS, tuvo un embarazo sin complicaciones y luego se enamoró de un bebé encantador.
Estas viñetas de casos sugieren los siguientes principios para su consideración:
Existen consideraciones relacionadas en casos de prescripción de anfetaminas .
Cuando la familia de la Sra. D se mudó a una nueva casa, ella, su hermano y su hermana, cada uno asistió a una nueva escuela. A diferencia de sus hermanos, la Sra. D, que estaba en la escuela secundaria, tuvo un ajuste difícil. Sus notas cayeron. Ella fue llevada a un psiquiatra que diagnosticó ADD y prescribió anfetaminas. El psiquiatra le prestó poca atención a su anterior falta de dificultad en la escuela o sus dificultades para hacer nuevos amigos. Tampoco el psiquiatra supo que la Sra. D tuvo que evitar los avances seductores de un maestro mayor (aunque es probable que la Sra. D no hubiera sido inmediata al respecto en ese momento). Cuando la Sra. D vino a mí como estudiante universitaria, por problemas de enojo, ansiedad y algo de depresión, tomaba religiosamente 70 miligramos de anfetaminas por día. Después de que aprendí un poco sobre ella y planteé la cuestión de si realmente tenía TDA, y si podría tener sentido considerar reducir las anfetaminas, se asombró y se veía como una niña pequeña que temía que estuviera a punto de robarle los dulces. Ayudarla a dejar la medicación innecesaria fue un proceso de varios años. Primero, tuvo que reconocer que se le había recetado para tratar un problema que probablemente no tenía, y segundo, que no le ayudaba con los problemas que tenía. A medida que asistimos a algunos de sus conflictos emocionales reales, ella estuvo dispuesta a experimentar con dosis más bajas. Pudo ver que su trabajo había cambiado poco a medida que se reducía la dosis, y que sus dificultades con la escuela tenían más que ver con sentimientos hacia compañeros de clase y profesores, que con la presencia o ausencia de anfetaminas. Después de una prolongada lucha, y finalmente de la medicación, se sintió a cargo de su vida y ya no creía que había algo inherentemente malo en su mente o su cerebro.
El Sr. E era el único hijo en una familia académica de alto poder. Sus hermanas mayores eran todos destacados intelectuales. Al principio de la escuela secundaria recibió su primera B como calificación en un curso. Lo llevaron a un pediatra, le diagnosticaron ADD y le recetaron estimulantes. Al igual que la Sra. D, llegó a creer que los necesitaba. En la universidad, comenzó a desarrollar algunos aspectos mágicos de su pensamiento, un efecto secundario potencial de los estimulantes. Fue muy difícil ayudarlo a ver que tenía un problema con su forma de pensar o que podría deberse a la medicación.
Principios a considerar:
Pensamientos conclusivos:
Ayudar a los pacientes a dejar de tomar medicamentos innecesarios o que ya no son necesarios puede ser una tarea difícil. Sus apegos emocionales a los medicamentos pueden ser intensos y variados. Para algunos, la prescripción es una señal de ser amado y cuidado. Para otros, representa una certificación de un déficit, apaciguando la culpa por el éxito y / o dando fe de la necesidad de una consideración especial. En la medida en que el medicamento ha sido útil, puede haber llegado a ser considerado como un amigo muy querido, o incluso una parte de uno mismo. Cuando la medicación ha sido útil, también existe la preocupación por el posible retorno de las dificultades para las que se prescribió. Pocos pacientes son informados en el momento de la primera receta que existe un riesgo potencial de habituación y regreso de, o una posible exageración de, síntomas con la interrupción. Este tipo de discusión es más difícil de realizar en situaciones en las que se necesita con urgencia la prescripción y el paciente es reacio, pero todavía no se hace con frecuencia en aquellos casos en que la prescripción es más opcional que esencial. La imagen rara vez es simple.
Estos pocos comentarios solo arañan la superficie de las dificultades que enfrentan los médicos y los pacientes para ayudar a los pacientes a descontinuar sus medicamentos. Los programas de residencia prestan mucha atención para ayudar a los aprendices a aprender a recetar medicamentos; raramente educan suficientemente a los residentes sobre cómo ayudar a los pacientes a suspenderlos. El hecho de que tantas residencias actualmente prestan poca atención a las intervenciones aparte de la medicación contribuye a la dificultad.
Los medicamentos psiquiátricos han salvado la vida de muchos pacientes. Algunos pacientes necesitan medicamentos de por vida. Pero algunos terminan tomando medicamentos de por vida, incluso en algunos casos en los que, en primer lugar, no se necesitaron los medicamentos. Aunque a menudo es una tarea difícil, como profesión debemos hacer un mejor trabajo al distinguir qué pacientes son cuáles.
(El Dr. Blum es psiquiatra y psicoanalista en la práctica privada en Filadelfia, Pensilvania. Es docente en los Departamentos de Antropología y Psiquiatría de la Universidad de Pensilvania y en el Centro Psicoanalítico de Filadelfia).
Este artículo fue publicado en la edición de abril de 2017 de Clinical Psychiatry News.
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