El tratamiento de la depresión bipolar no es diferente del tratamiento del trastorno depresivo mayor, pero con la única excepción de que el tratamiento antidepresivo generalmente está contraindicado para las personas con depresión bipolar. Más allá de esa distinción importante, hay poca diferencia entre los tratamientos necesarios para ayudar a alguien a recuperarse de un episodio depresivo mayor frente a la depresión bipolar. Sin embargo, debido a que la enfermedad bipolar generalmente se considera un trastorno cerebral neuroquímico, a menudo no prestamos suficiente atención al papel que puede tener el desarrollo infantil individual sobre su vulnerabilidad adulta al estado de ánimo deprimido.
La depresión es una parte muy significativa del cuadro clínico bipolar. Las personas con trastorno bipolar tipo II experimentan un estado depresivo de aproximadamente 65% a 70% del tiempo. Con bipolar I vemos menos depresión, aunque los episodios de elevación del estado de ánimo tienden a ser más agudos que para aquellos con trastorno bipolar II. A pesar de que la noción más popular de bipolar II es menos aguda o menos grave que la bipolar I, realmente no percibo que una forma del trastorno sea más fácil de vivir que la otra. Ambos tienen sus propios desafíos únicos. Y en cada uno, el deterioro funcional provocado por el estado de ánimo deprimido es uno de los aspectos más difíciles de vivir con el trastorno bipolar.
Cuando pensamos en la depresión en un sentido general, a diferencia de lo que ocurre específicamente en el trastorno bipolar, primero debemos considerar la diferencia entre la depresión situacional y la depresión endógena. Si pierde su empleo o rompe con una pareja amorosa, o peor, si ambas ocurren al mismo tiempo, su experiencia emocional será dolorosa. Te sentirás mal, triste y dolido. Es probable que experimente cierto grado de abstinencia interpersonal, baja energía, baja motivación, disminución de la autoestima, disminución de la concentración y pensamiento negativo. Si la experiencia es lo suficientemente dolorosa, la ideación suicida también puede convertirse en parte de la imagen. Para decirlo sin rodeos, te sentirás como una mierda.
Si no estaba deprimido antes del evento (s) precipitante (s), podríamos implicar legítimamente que su depresión fue provocada por la (s) situación (es) dolorosa (s) específica (s) en su vida. Esto es lo que se conoce como situacional de la depresión exógena, una que fue provocada por circunstancias externas.
Por el contrario, la depresión endógena es más indicativa de una enfermedad subyacente. Con respecto al trastorno bipolar, nos referimos a la capacidad deficiente del cerebro para mantener un estado de ánimo estable. El estado de ánimo deprimido a veces es provocado por un cambio en el funcionamiento neuroquímico en ausencia de tensiones situacionales. Un ejemplo sería la persona que se siente bien. El estado de ánimo es generalmente positivo o lo que llamaríamos eutímico. Pero, gradualmente, en el transcurso de un par de semanas, su estado de ánimo se vuelve cada vez más deprimido. En ausencia de tensiones precipitantes, el inicio depresivo es causado por un cambio en la química del cerebro más que por los eventos de la vida. Esencialmente, a veces nuestra química cerebral está desequilibrada y, a veces, nuestra vida está desequilibrada. ¿Bastante claro?
No. No debería ser así; al menos no todavía.
Supongamos lo peor e imaginemos que la persona del ejemplo situacional fue despedida del trabajo de sus sueños y su prometido canceló la boda el mismo día. Tuvo un día muy, muy malo … Y su química cerebral fue significativamente diferente después de su mal día de lo que era antes de su mal día. ¿Diríamos que se siente deprimido porque la química de su cerebro se ha alterado, o se siente deprimido porque la vida lo ha tratado mal? La respuesta aquí es ambas cosas.
Cada vez que notamos un cambio en nuestra experiencia emocional, esto se corresponde con un cambio en la química cerebral. De hecho, el papel de la química cerebral está afectando nuestro estado de ánimo y nuestras emociones en cada momento de nuestras vidas. Los mismos procesos neuroquímicos ocurren tanto si hemos tenido un día muy malo o hemos tenido una depresión depresiva sin una razón externa claramente identificable. Cuando miramos a través de esta lente orientada biológicamente, la distinción entre causas endógenas y exógenas de humor se vuelve borrosa. Lo mejor que podemos hacer es preguntar si los cambios en la experiencia emocional coinciden con el impacto del mundo externo o si parecen tener más que ver con la neuroquímica inestable en ausencia de precipitantes externos. Pero en cualquier caso, el papel de la neuroquímica en relación con la emoción y el estado de ánimo es el mismo.
El único problema que veo con la perspectiva neurobiológica es que a veces, el psicológico subyacente las causas de depresión para el individuo con trastorno bipolar pueden pasarse por alto. El episodio depresivo se califica con demasiada facilidad como una manifestación de la enfermedad bipolar, y los esfuerzos de tratamiento se dirigen principalmente hacia la medicación y los cambios de comportamiento que facilitarán un cambio gradual en el estado de ánimo.
Los tipos de intervenciones a las que me refiero se enumeran a continuación. Son la tarifa estándar de la mayoría del trabajo clínico con individuos que experimentan depresión bipolar.
Quiero ser muy claro al decir que no hay nada de malo o inapropiado en ninguno de los anteriores. La lista representa el fundamento de lo que normalmente vemos con los enfoques contemporáneos para el tratamiento de la depresión bipolar. Mi punto es que a veces el trabajo no va lo suficientemente lejos al evaluar las causas de los episodios depresivos de una persona o las posibles razones por las que un episodio depresivo parece ser intratable. ¿Qué pasa con los problemas psicológicos únicos sin resolver que pueden contribuir o exacerbar el estado de ánimo deprimido?
Para mejorar el estado de ánimo deprimido, la historia de la persona y sus problemas de desarrollo patogénico pueden necesitar atención en el tratamiento, tanto como pueden necesitar ejercicio, luz solar, medicamentos, suplementos vitamínicos y atención plena.
A continuación hay dos ejemplos de casos para ilustrar más:
Viñeta n. ° 1
Michael es un hombre soltero de 48 años con trastorno bipolar II que había trabajado anteriormente en una empresa de biotecnología. Tenía una licenciatura en ingeniería química y un MBA. Hace aproximadamente un año experimentó un episodio hipomaníaco que incluía energía elevada combinada con un alto grado de irritabilidad y agresividad interpersonal. Desde los veinticinco años de edad de Michael, esta imagen de síntomas mixtos fue la presentación de su hipomanía, a diferencia de la hipomanía más típica que implica alta energía con un estado de ánimo positivo.
En parte como una función de su prolongado episodio hipomaníaco (que duró un total de aproximadamente cuatro meses), Michael se encontró experimentando un conflicto recurrente con sus compañeros de trabajo. No manejó bien las diferencias interpersonales y no pudo mantener la calma durante las reuniones de la junta u otras situaciones en las que había diferencias de opinión entre el liderazgo de su compañía. Eventualmente le pidieron que renunciara de la compañía y le dieron un paquete de indemnización relativamente generoso. Después de otro mes o dos de intensa ira y agitación energética, cayó en una profunda depresión. Estaba desempleado en un mercado de trabajo deprimido y cada vez más consciente de que provocó su propia desaparición como resultado de su irritabilidad hipomaníaca mal administrada. Michael entró en tratamiento aproximadamente cuatro meses después de su terminación del empleo y, a pesar de varios cambios en la medicación realizados por su psiquiatra, sus síntomas depresivos mostraron poca o ninguna mejoría.
Las causas inmediatas de su estado de ánimo depresivo eran obvias: 1) una gran pérdida en su carrera, 2) su propia culpa y remordimiento por su pérdida de empleo y 3) la crisis depresiva de base neuroquímica que típicamente sigue a un período prolongado de elevación del estado de ánimo bipolar. Los tres componentes interactuaron y engrasaron la pendiente descendente de la depresión de Michael. Los elementos básicos del camino de recuperación de Michael fueron bastante sencillos: atención al estilo de vida saludable (sueño, ejercicio, dieta), dirigir grandes esfuerzos para mantener la productividad durante su desempleo, participar activamente en una búsqueda de empleo y prestar más atención a la calidad de sus relaciones con amigos y familiares, que habían disminuido con el tiempo debido a su estilo de vida adicto al trabajo.
También había un componente mucho menos aparente de la depresión de Michael que requería tanta atención como los problemas bipolares y situacionales identificados en el párrafo anterior. El estilo de personalidad de Michael reflejaba una estructura de personalidad narcisista. Sus patrones generales de comportamiento no fueron lo suficientemente desadaptativos como para cumplir los criterios del DSM5 para un diagnóstico de trastorno narcisista de la personalidad. Sin embargo, era alguien que siempre había puesto gran énfasis en su propio sentido de potencia, poder y comprensión. Ser visto por otros como "impresionante" fue muy importante para él. El problema con su inversión psicológica en ser impresionante fue que sirvió como defensa contra los sentimientos subyacentes de inadecuación y debilidad. Estos aspectos dolorosos de la autoimagen de Michael reflejaron años de dominación agresiva de dos hermanos mayores, así como el impacto adverso de su relación con su padre, un coronel de carrera del ejército, que criticó repetidas veces a Michael durante la infancia por no ser lo suficientemente fuerte o fuerte como para justificar aprobación del padre Esencialmente, los problemas a los que se enfrentó Michael reflejaban la interacción de su depresión bipolar, el estrés situacional de la pérdida de trabajo y el colapso de su sistema defensivo narcisista.
Si Michael no hubiera estado tan involucrado en el éxito como compensación por la insuficiencia percibida, podría haber sido más capaz de manejar la depresión que estaba experimentando. Pero cuando la recompensa de autoestima que obtuvo de los logros profesionales se agitó lo suficiente, ya no tuvo la capacidad de recuperación para trabajar a través de la depresión que siguió a su episodio hipomaníaco.
Una vez que la dinámica de la personalidad de Michael fue tratada mediante una psicoterapia bastante intensiva de nueve meses dos veces por semana, su depresión se resolvió gradualmente y fue reemplazada por un estado de ánimo positivo y una evaluación más realista de su autoestima que reflejaba una mejor integración de fortalezas y vulnerabilidades
Viñeta n. ° 2
Julia era una psicoterapeuta de 36 años con trastorno bipolar I. Su enfermedad bipolar no surgió hasta sus últimos 20 años cuando estaba en la escuela de postgrado. Tuvo dos hospitalizaciones debido a la manía durante el primer año posterior al diagnóstico, pero no experimentó ninguna manía adicional una vez que comenzó el tratamiento con litio. La madre de Julia también tenía un trastorno bipolar (sin tratamiento) y durante toda la infancia y la adolescencia de Julia, Julia asumió el papel de cuidador emocional de la madre. Trató de minimizar las tensiones en el hogar cuando su madre parecía muy nerviosa. Trató de convertirse en el apoyo de la madre cuando la madre estaba deprimida. Y durante los períodos de aumento de humor de la madre, Julia trató de mantenerse fuera del camino de la madre y para proteger a sus dos hermanos menores de las consecuencias del mal juicio de la madre y el comportamiento impulsivo. Trágicamente, la madre de Julia murió de suicidio cuando Julia tenía 16 años. No es una sorpresa que la elección de una profesión por parte de Julia implique un papel en el que continuamente intenta ayudar a otros a regular y controlar sus emociones.
Julia tenía un componente estacional en sus estados de ánimo deprimidos y los meses de otoño a invierno a menudo demostraron ser un momento difícil del año. En el otoño del año anterior, Julia experimentó una dolorosa pérdida de su perro de 15 años, Maggie. Hizo un trabajo increíble amamantando a Maggie en las últimas etapas del cáncer, pero finalmente la enfermedad le quitó la vida al perro y, con él, gran parte de la capacidad de recuperación de Julia. El impacto combinado de su dolor y el enfoque de los meses de invierno llevaron a Julia a un fuerte episodio depresivo prolongado.
Julia había recibido una buena atención psiquiátrica durante la década que vivió con su enfermedad. Ella tuvo una psicoterapia razonablemente útil durante los primeros años después de su diagnóstico bipolar, aunque Julia no había trabajado mucho en profundidad sobre el impacto del crecimiento con una madre bipolar no tratada. Esto me sorprendió porque, dada su profesión, hubiera anticipado que sus proveedores de salud mental habrían puesto más énfasis en su desarrollo personal / psicológico de lo que había ocurrido. En el transcurso de nuestros primeros cinco meses de trabajo juntos quedó claro que Julia mantenía una profunda convicción de que había sido responsable del suicidio de su madre. Si solo hubiera prestado más atención al estado de ánimo de la madre en lugar de verse atrapada en las actividades de la escuela secundaria, lo que le habría ayudado a aumentar su autoestima … si hubiera ido a su casa la noche de la muerte de su madre. Ensayo de juego escolar extendido … si solo hubiera sido la mejor hija, capaz de renunciar a sus propias necesidades de adolescente, su madre podría no haberla abandonado.
La incapacidad de Julia para cambiar su depresión era solo un ejemplo más de su percepción de inadecuación. Podía intentar ayudar a otros a través de su rol profesional, pero cuando se trataba de aquellos con quienes estaba más emocionalmente conectada, se sentía como un fracaso. El cáncer de su perro, su propia enfermedad y especialmente la tragedia de la muerte de su madre, todo sirvió como evidencia de su cuidado inadecuado. Esencialmente, sintió que merecía sufrir por sus defectos.
Una vez que Julia fue capaz de aceptar de manera realista el trastorno bipolar como su adquisición genética, en lugar de castigar la muerte de su madre, fue gradualmente capaz de salir de su depresión y volver al estado de ánimo estable de rango medio. Este no fue un cambio pequeño. Requería la aceptación de Julia de las necesidades insatisfechas y el dolor emocional que había que minimizar para poder asumir el papel de la figura estable de apoyo y protección dentro del hogar.
Lo que es importante señalar aquí es que ni Michael ni Julia se curaron de su trastorno bipolar. La psicoterapia no logrará eso. Lo que lograron fue identificar, comprender y comenzar a resolver algunos problemas patogénicos clave que agregaron capas adicionales de complejidad a sus estados de ánimo deprimidos.
Tampoco tengo dudas de que Michael o Julia experimentarán intermitentemente estados de ánimo deprimidos en diferentes momentos de su futuro. Después de todo, viven con el trastorno bipolar. Incluso pueden encontrar que tendrán que volver a tratar algunos de los mismos problemas en los que trabajaron anteriormente en psicoterapia. Los aspectos fuertes de "cómo somos" no solo desaparecen a través de un curso exitoso de psicoterapia. Sin embargo, a medida que las personas se vuelven más conscientes de sí mismas y conforme gradualmente llegan a un acuerdo con las influencias que han ayudado a darles forma, entonces los mismos problemas potencialmente ejercerán menos de un tirón hacia abajo durante futuros episodios depresivos.
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Russ Federman, Ph.D., ABPP es una práctica privada en Charlottesville, VA (www.RussFederman.com). Es coautor de Facing Bipolar: The Young Adult's Guide para tratar el trastorno bipolar (New Harbinger Publications) (www.BipolarYoungAdult.com).
