Cada 10 años, los oncólogos deben realizar un examen de recertificación para asegurarse de que estén actualizados con los últimos avances en su campo. Esto es particularmente importante en áreas donde la investigación se mueve rápidamente; y uno espera que el cáncer sea una de esas áreas.
En algunas áreas del tratamiento del cáncer, de hecho, ha cambiado mucho en los últimos 10 años. Ha habido un progreso sorprendente, por ejemplo, en el tratamiento del melanoma, aunque, no hace mucho tiempo, los oncólogos que trataron la enfermedad no acumularon una gran práctica debido a que sus pacientes murieron tan rápido.
Pero otros cánceres han demostrado ser obstinados, especialmente el cáncer de páncreas. El cáncer de páncreas sigue siendo famoso por llevar la vida de los pacientes más rápidamente que cualquier otro tumor sólido, y es una de las formas más letales de la enfermedad. Según el reciente informe de Cancer Statistics, 2016, este año habrá 53.070 nuevos casos de cáncer de mama pancreático y 249.260 nuevos en Estados Unidos, pero el número de muertes causadas por cada uno será aproximadamente igual a 41.780 y 40.890, respectivamente. .
El hecho de que el número de muertes por cáncer de páncreas pronosticadas superará (ligeramente) las muertes por cáncer de mama a pesar de la menor tasa de diagnóstico refleja la deprimente tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer de páncreas, que descansa en un abismal 10% después de solo cinco años. Esto hace que el cáncer de páncreas sea la tercera causa principal de muertes relacionadas con el cáncer en los Estados Unidos detrás del cáncer de pulmón y colon, una gran parte de la cual puede prevenirse si no se fuma y se realizan colonoscopias con regularidad.
Los pacientes con cáncer de páncreas se enfrentan a dos preguntas: ¿mi enfermedad se ha propagado desde el páncreas a un órgano diferente? Y si no se ha diseminado, ¿puede mi cirujano realizar la cirugía terapéutica? La cirugía, conocida como procedimiento de Whipple, extirpa parte del páncreas, parte del intestino delgado y toda la vesícula biliar. Si no hay evidencia de que el cáncer se ha diseminado y el cirujano tiene talento, hay motivos para esperar. Si la enfermedad se ha diseminado, lo mejor que puede hacer un paciente es inscribirse en un ensayo clínico en un esfuerzo por ayudar a los futuros pacientes. Desafortunadamente, menos del 20 por ciento de los pacientes son elegibles para la cirugía.
En 2010, la jueza de la Corte Suprema Ruth Bader-Ginsburg fue una de esas personas "afortunadas" que tenían un cáncer de páncreas que no se había diseminado y un cirujano súper talentoso. Hoy, en 2016, Justice Ginsburg ahora no es solo el notorio RBG sino también un raro sobreviviente de cinco años.
Herencia genética
Un rayo de esperanza dentro del tratamiento del cáncer de páncreas se encuentra en el área de la genética. Una mejor comprensión de las causas genéticas de la enfermedad puede conducir a una mejor prevención y quizás, tal vez, a nuevas terapias.
Los genes del cáncer mutado que aumentan el riesgo de cáncer de páncreas forman una sopa de letras: APC, ATM, BRCA2, CDKN2A, LKB1, MLH1, MSH2, MSH6, PALB2, PMS2, PRSS1, STK11, TP53 y más. Los pacientes que albergan una de estas mutaciones pueden optar por realizarse frecuentes exámenes de resonancia magnética y ultrasonidos endoscópicos en un esfuerzo por localizar grupos de células precancerosas o, al menos, detectar el cáncer lo suficientemente temprano como para curarse con cirugía. Estas mismas personas también saben para evitar los factores de riesgo de cáncer de páncreas ambiental, principalmente alcohol y tabaco. A algunos de los pacientes de muy alto riesgo (aquellos con estas mutaciones, así como a los antecedentes familiares de la enfermedad) ahora se les extirpa el páncreas preventivamente. Dado que el páncreas es responsable de la producción de insulina, estas personas eligen vivir con diabetes para evitar la posibilidad de una muerte prematura.
Todavía no sabemos qué tan probable es que alguien con una mutación en un gen relevante desarrolle cáncer de páncreas, pero cuando las mutaciones se combinan con los antecedentes familiares (o la falta de ellas), es más fácil hacer predicciones. Por ejemplo, si la familia tiene muchos miembros pero no tiene antecedentes de cáncer de páncreas, el riesgo asociado con la mutación se reduce.
Recientemente, Robert Grant y sus colegas informaron en la revista Gastroenterology que sin antecedentes familiares conocidos de cáncer de páncreas, al menos 4% de los pacientes tienen mutaciones en los genes del cáncer que pueden poner a ellos y sus familias en riesgo de cánceres adicionales como colon, mama, ovario y melanoma. Sabiendo esto, pueden elegir acciones adicionales para prevenir esos cánceres (aspirinas diarias, colonoscopias anteriores y más frecuentes, e incluso cirugías profilácticas).
Prevención y tratamiento
Es tentador pensar que con el conocimiento genético, se detectarán más cánceres de páncreas antes de que se diseminen, y los cirujanos podrán curar a más pacientes como Justice Ginsburg. ¿Podríamos ver avances en la detección o prevención temprana de esta horrible enfermedad en los próximos diez años? ¿Podríamos aumentar la tasa de supervivencia? ¿O podríamos utilizar nuestro nuevo conocimiento genético para comprender mejor la biología del cáncer de páncreas y desarrollar mejores medicamentos?
Actualmente se están llevando a cabo muchas investigaciones para ayudar a las personas con esta enfermedad, y existe una posibilidad real de que los próximos diez años sean la década para sobrevivir al cáncer de páncreas. Por ejemplo, un ensayo reciente para pacientes con cáncer con mutaciones BRCA, reportado el año pasado por Bella Kaufman y sus colegas en el Journal of Clinical Oncology, encontró que un nuevo medicamento aprobado por la FDA llamado Olaparib ayudó a pacientes con cáncer de páncreas que portan mutaciones BRCA de manera rara ver.
Olaparib es el primero en la familia de medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento del cáncer que inhiben la poli (ADP) -ribosa polimerasa (abreviada como PARP). La actividad de la enzima PARP se descubrió en la década de 1960, y en la década de 1980 surgió la idea de que la inhibición de PARP podría promover los efectos de la quimioterapia contra el cáncer. Esta idea surgió porque los científicos descubrieron que la enzima PARP reparó el ADN quebrado, como una compañía eléctrica llamó a reparar alambres caídos después de una tormenta. Muchos tipos de quimioterapia se comportan como tormentas en el cuerpo, ya que también dañan el ADN. Además, cada día, cada célula humana experimenta rupturas de ADN reparadas por PARP. Las células que no pueden reparar lo suficiente de estas rupturas de ADN mueren. Sin PARP para reparar el ADN, la quimioterapia puede eliminar las células cancerosas de manera más efectiva.
Las células normales mueren menos que las células cancerosas porque tienen sistemas de reparación de respaldo que muchas células cancerosas carecen. Por ejemplo, los tumores con mutaciones BRCA no pueden corregir ciertos tipos de roturas complejas en ambas cadenas de ADN. Cuando se necesitan reparaciones en solo un filamento, generalmente son fáciles de reparar porque se puede copiar la información en el filamento de ADN normal. Cuando la actividad de la enzima PARP se bloquea con un inhibidor como Olaparib, el daño del ADN monocatenario puede convertirse en daños bicatenarios más serios. El trabajo de las proteínas BRCA (u otras proteínas reparadoras) es reparar estas roturas de doble cadena. Sin embargo, en los tumores que han perdido la función BRCA, las células cancerosas no pueden reparar las roturas de ADN de doble cadena y, por lo tanto, mueren. Por lo tanto, cuando se trata con un inhibidor de PARP, una célula tumoral con sistemas de reparación defectuosos no puede repararse después de la quimioterapia que daña el ADN y muere, mientras que las células normales circundantes reparan su ADN y sobreviven.
Incluso si un paciente con cáncer de ovario no tiene antecedentes familiares de cáncer, ahora le ofrecemos una prueba genética para varios genes, incluidos BRCA1 y BRCA2. Con informes como el de Grant y sus colegas, pronto haremos lo mismo para los pacientes con cáncer de páncreas. Cuanto más aprendemos sobre la predisposición genética, más aprendemos acerca de por qué se desarrolla el cáncer. Con ese entendimiento, aumentan nuestras posibilidades de mejorar nuestra capacidad para prevenir y tratar el cáncer de páncreas.
Entonces, si el melanoma metastásico era el cáncer de páncreas antiguo, tal vez el cáncer de páncreas sea el nuevo cáncer de ovario. Del mismo modo que ofrecemos extirpar preventivamente los ovarios y las trompas de Falopio en pacientes con alto riesgo de cáncer de ovario porque no podemos detectar el cáncer de ovario a tiempo para tratarlo, es el momento de ofrecer la misma opción para quienes tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer pancreático. cáncer. Nuestra capacidad para encontrar y combatir el cáncer antes de que se propague simplemente no está allí. Aunque vivir sin ovarios, o peor, sin páncreas, está plagado de desafíos físicos, a los pacientes en alto riesgo se les debe dar la opción.
Volviendo a nuestra comparación anterior con el cáncer de mama, la extirpación del páncreas puede tener un paralelismo con la antigua mastectomía radical. Esta cirugía antigua implicaba la extirpación de uno o ambos senos, así como del músculo pectoral subyacente y de los ganglios linfáticos axilares. Los cirujanos pasaron luego a la mastectomía radical modificada, que aún eliminaba los ganglios linfáticos pero dejaba el músculo solo. Y ahora los cirujanos simplemente extirpan el tumor con márgenes que están libres de células cancerosas y muestrean los ganglios linfáticos regionales "centinelas" en lugar de eliminar todo lo que puedan encontrar. El progreso a menudo es aprender cuán poca intervención podemos lograr para prevenir o tratar un cáncer.
A pesar de que los últimos diez años han trasladado muchos resultados del cáncer a ámbitos que antes eran inalcanzables e intocables, para los pacientes con cáncer de páncreas avanzado, la perspectiva sigue siendo cautelosa. Habrá mejores perspectivas para los pacientes con cáncer de páncreas, pero aún no sabemos cuándo ni cómo. Después de todo, hace diez años, los oncólogos habrían dicho lo mismo para los pacientes con melanoma avanzado.
Al igual que los buenos científicos, los pacientes con cáncer de páncreas están encontrando formas de prosperar mientras se recopilan nuevos datos y se transforman en conocimiento útil. Aunque los científicos necesitan tiempo para aprender lo que no sabemos, y luego, con estudios bien diseñados, obtener nuevos conocimientos, habrá un progreso inesperado en los lugares más impredecibles.
