Es ampliamente asumido que un mandato de seguro de salud es necesario en cualquier sistema de atención de la salud factible y que es especialmente necesario si las compañías de seguros no pueden fijar el precio de sus primas en función del estado de salud, como es el caso bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Sin embargo, la mayoría de los países del mundo no tienen un mandato individual. Y no puedo pensar en un solo argumento válido para uno.
Comencemos con el argumento tradicional.
Supongamos que elijo no tener seguro y que gasto todos mis ingresos en otro consumo a medida que se gana. Entonces, un día, sufro un accidente automovilístico y necesito atención médica costosa. Una sociedad humana no va a negarme la atención solo porque no tengo la capacidad de pagarla. De modo que la atención que reciba será pagada por otros (a través de donaciones caritativas o impuestos). La mayoría de quienes pagan mi cuidado compraron un seguro de salud para ellos. Al hacerlo, tuvieron que disminuir su consumo de otros bienes. Yo, por otro lado, consumí todos mis ingresos y usé la naturaleza generosa de otras personas como mi "plan de seguro".
Como resultado, me convierto en un "corredor libre" de la generosidad de los demás. No solo es injusto, sino que si me salgo con la suya, otros se sentirán tentados a hacer lo mismo. La capacidad de viajar gratis, por lo tanto, potencialmente impone un costo significativo a los demás y conduce a una cantidad inferior a la cantidad socialmente óptima de seguro.
Una forma de evitar el uso gratuito es exigir que todos compren un seguro de salud. Pero esto es en realidad un remedio bastante extremo. Otros remedios tienen mucho más sentido.
Tomemos la población elegible para Medicaid. Según algunas estimaciones, una de cada cuatro personas que es elegible para la cobertura de Medicaid no se ha molestado en inscribirse. Pero estas personas no son realmente montar a caballo. Dado que Medicaid no cobra una prima de todos modos, van a recibir atención pagada por otros sin importar lo que hagan.
Existe un largo debate sobre si la inscripción en Medicaid da como resultado más atención o atención más rápida que la falta de seguro. No volveré a contar la literatura aquí, excepto para señalar que he tendido a informar sobre estudios que cuestionan el valor de Medicaid. Pero supongamos que estoy equivocado. Supongamos que las personas de Incidental Economist tienen razón cuando nos animan a pensar que los pacientes de Medicaid reciben más atención y mejor atención que los no asegurados. Luego, cuando las personas que son elegibles para Medicaid no se inscriben, es probable que le cuesten menos al sistema de atención de salud que de otra manera.
Si considera que el argumento del usuario gratuito es persuasivo, entonces es probable que los contribuyentes estén mejor cuando la inscripción a Medicaid haya disminuido.
Al escribir sobre la multa de ObamaCare por no tener seguro el otro día, Ezra Klein escribió que la única razón para la multa de $ 95 del próximo año es alentar a las personas elegibles para Medicaid a inscribirse. Todos los demás, dijo Klein, pagarán una cifra más alta igual al 1% de sus ingresos. En respuesta a Klein, Austin Frakt y Adrianna McIntyre escriben:
Los afiliados de Medicaid no pagan primas; no están permitidos, con la excepción de algunos beneficiarios por encima del 150% del FPL … Con respecto al financiamiento del programa, cada inscrito solo puede agregar costos. Por lo tanto, utilizar una multa para incentivar la inscripción a Medicaid les cuesta a los contribuyentes más, nunca menos, y no tiene impacto en los costos para otros afiliados.
En mi opinión, esta es exactamente la forma correcta de pensar sobre el tema. Entonces, extendamos esa forma de pensar a todos los demás.
El verdadero problema no es si las personas obtienen un beneficio pagado por otros. El problema es si la decisión deliberada de no asegurar impone un costo a los demás. Si no lo hace, entonces la penalización apropiada es cero.
En este sentido, el seguro de salud altamente subsidiado se parece mucho a Medicaid. El gobierno federal, por ejemplo, estima que en los nuevos intercambios de seguro médico 6.4 millones de estadounidenses pagarán menos de $ 100 al mes, después de que se tenga en cuenta el efecto de los subsidios. Es difícil imaginar que el costo esperado de la atención para esta población sea inferior a $ 100. Por lo tanto, los contribuyentes en general no están en peor situación si alguna de estas personas decide permanecer sin seguro. Desde una perspectiva puramente financiera, estamos mejor si no se inscriben.
¿Qué hay de las personas que no reciben subsidios? ¿Cuál es la penalización correcta por no tener seguro? Una cosa a tener en cuenta es que los no asegurados gastan aproximadamente la mitad en atención médica que el resto de la población. De la atención que reciben, los no asegurados pagan aproximadamente la mitad del costo de su bolsillo. Entonces, debemos recordar que los que no tienen seguro, como regla, son más jóvenes y más sanos que el resto de la población.
En el pasado, hemos estimado que el individuo promedio no asegurado genera alrededor de $ 1,500 de atención no compensada por año. Pero los costos hospitalarios son notoriamente difíciles de precisar y siempre existe el argumento de que no hacemos lo suficiente. Por lo tanto, más recientemente hemos estado usando las cifras de $ 2,500 por adulto y $ 8,000 para una familia de cuatro, como una multa y como un subsidio.
En particular, recomendamos ofrecer estos montos como un crédito fiscal reembolsable por la compra de un seguro de salud privado. Si las personas rechazan la oferta y no tienen seguro, sus impuestos serán de $ 2,500 / $ 8,000 más que aquellos que obtienen un seguro. La otra cara de todo subsidio es una multa. La falta de aceptación del subsidio significa una mayor factura de impuestos.
Una multa implícita similar ya está integrada en ObamaCare. No hay razón para acumular.
Sin embargo, tiene sentido restringir las opciones de las personas cuyo estado de salud cambia mientras que no tienen seguro voluntario.
No tenemos un mandato para Medicare Parte A o Medicare Parte B o Medigap. Por otro lado, no permitimos que las personas jueguen con el sistema. Aquellos que no se inscriben cuando llegan a ser elegibles enfrentan sanciones financieras, y (en el caso de Medigap) incluso pueden afrontar la suscripción médica completa (lo que resulta en una prima que refleja el costo total esperado de la atención).
[Publicación cruzada en el blog de política de salud de John Goodman]
