En los albores de la medicina moderna, hace 2.500 años, Hipócrates hizo su descubrimiento más importante y robusto: 1/3 de los pacientes mejora sin tratamiento; 1/3 no mejora incluso con tratamiento; y solo 1/3 realmente se benefician del tratamiento.
Las proporciones varían según el tipo de enfermedad, su gravedad y cronicidad, y la potencia y especificidad de los tratamientos disponibles. Cuando una enfermedad es crónica y / o severa, es menos probable la recuperación espontánea, es más probable que se necesite tratamiento y es menos probable una respuesta completa al tratamiento. Pero en promedio, la "regla de los tercios" de Hipócrates se destaca notablemente en el estudio sistemático y ha sido el saber médico de cientos de generaciones de médicos.
Uno de mis primeros trabajos (escrito hace más de 35 años y titulado "No tratamiento como una receta de elección") reflejaba la precaución de Hipócrates de que acumular los tratamientos sin pensar a menudo resulta poco beneficioso y en su lugar puede agregar una carga sustancial de efectos secundarios al paciente. ya una pesada carga de enfermedad.
Desafortunadamente, la humildad hipocrática ha sido reemplazada cada vez más por la arrogancia de la medicina moderna. Muchos médicos mantienen la suposición inconsciente e injustificada de que existe una cura para cada enfermedad y agregan imprudentemente nuevos tratamientos cuando los anteriores han fallado.
La polifarmacia descuidada prevalece a lo largo de la medicina y es particularmente prevalente y peligrosa en los ancianos. Los médicos rara vez siguen la máxima hipocrática de "Primero, no hacer daño".
Peter Tyrer es el ex editor del British Journal of Psychiatry y un líder en el desarrollo de las pautas de tratamiento psiquiátrico NICE del Reino Unido. Describirá su esfuerzo por restaurar la humildad hipocrática y el sentido común en la práctica psiquiátrica.
El profesor Tyrer escribe: "Somos propensos a pregonar nuestros avances en medicina y nos demoramos en reconocer dónde hemos progresado poco".
El tratamiento de la enfermedad mental comenzó desde una base casi inexistente hace 200 años y tal vez no es sorprendente que todavía nos quede mucho por aprender.
Si tomamos toda la gama de enfermedades mentales, desde trastornos comunes como la ansiedad y la depresión hasta trastornos graves como la esquizofrenia y el interior de otras afecciones, como el trastorno de la personalidad y la discapacidad intelectual, aproximadamente el 50% de todos los pacientes con trastornos mentales la enfermedad no tiene tratamientos satisfactorios disponibles o a menudo no responde a los existentes que pueden ayudar a otros.
¿Qué hacemos normalmente sobre esto en psiquiatría? Usamos términos como resistencia al tratamiento y tratamiento refractario, pero esto es simplemente una admisión de nuestra incapacidad de tener una solución.
El problema es que, en nuestra edad terapéuticamente entusiasta, no admitimos el fracaso tan fácilmente como deberíamos. Persistimos en el tratamiento, por lo general, dando lo que haya fallado previamente en más dosis o agregando nuevos tratamientos que tienen pocas posibilidades de éxito, pero con un alto riesgo de efectos secundarios.
La triste conclusión, todavía negada por algunos, es que en las enfermedades mentales más severas, como la esquizofrenia y el grupo autista de trastornos, no hemos logrado avances reales en la eficacia del tratamiento durante 50 años.
Lo que llamo "nidoterapia" es una forma de adaptarme de manera óptima a este callejón sin salida. El término se deriva de 'nidus' (el nombre latino para nido). La idea es llevar a cabo una manipulación colaborativa y sistemática del entorno de la persona para lograr un mejor ajuste y minimizar el impacto negativo de enfermedades mentales intratables tanto en el individuo como en los demás.
Los pacientes con enfermedad mental persistente toman esta intervención bien y generalmente les encanta la idea. Cuando se les preguntó si preferirían recibir más tratamiento o cambiar aspectos de su entorno físico, social y personal, casi siempre abrazan la última opción con entusiasmo.
Como terapeutas, a menudo no nos damos cuenta de la importancia del medio ambiente para mantener y reforzar la enfermedad mental. Cuando se altera en colaboración mutua con un terapeuta, a menudo hay cambios dramáticos. El funcionamiento social general y los síntomas mentales a menudo mejoran, y los tratamientos que nunca funcionaron hasta ahora parecen proporcionar beneficios. Los ensayos clínicos también han demostrado que la nidoterapia es notablemente rentable.
Muchos cambios ambientales pueden realizarse a bajo costo y pueden reemplazar intervenciones de salud mucho más costosas.
Entonces, ¿cómo se administra este tratamiento, y se puede dominar fácilmente? En resumen, puede, pero algunas personas son nidoterapistas naturales y otras, sin importar cuánto entrenamiento reciban, son inútiles. Hay cuatro componentes: comprensión de la persona, análisis ambiental, preparación del nidopathway (el plan para el cambio ambiental) y, finalmente, la fase de monitoreo y ajuste.
El primero es a menudo el más difícil. Uno de los elementos esenciales de la nidoterapia es la colaboración genuina que finaliza con un plan conjunto que cuenta con el apoyo igual del terapeuta y el paciente. Esto no puede hacerse sin una buena comprensión del paciente y sus problemas, logrando explorar cómo surgieron, hacerse una idea de las características de la personalidad, sondeando rincones ocultos de dificultad a menudo no expresados, y permitiendo una discusión libre y abierta de esperanzas, objetivos y metas.
El análisis ambiental toma el control en este punto y analiza todos los factores físicos, sociales y personales que pueden estar impidiendo la satisfacción con la vida y los cambios que podrían ser posibles para mejorarlos.
Una vez hecho esto, el programa planificado para el cambio ambiental (el nidopathway) se prepara con un cronograma apropiado. Esto tiene que ser a la vez realista y factible. Con frecuencia, el nidoterapeuta es un defensor en este punto. Muchas personas con enfermedades mentales persistentes no son muy buenas para expresar sus puntos de vista, y debido a que se enfrentan a un muro de oposición de los profesionales, a menudo se retiran al descontento pasivo. Pero sus puntos de vista sobre el cambio ambiental bien pueden ser correctos, y si se apoyan en la nidoterapia mediante una defensa adecuada, la oposición puede superarse.
La fase final involucra la revisión y el monitoreo de la vía. A menudo se deben hacer ajustes al plan original, y algunas veces se puede cambiar radicalmente, pero siempre los cambios deben ser propiedad del paciente.
No escapará al lector que todo este proceso puede ser llevado a cabo por las personas mismas o por sus amigos y parientes. Se necesitan algunos aportes de los profesionales de la salud como orientación, pero no demasiado, excepto en aquellos con trastornos mentales más severos. Entonces la opción de adopción generalizada de este tratamiento es posible, y esto podría incluir poblaciones enteras.
Si desea saber más acerca de este tratamiento emocionante, consulte el sitio web www.nidotherapy.com. Ahora hay un mayor interés en este desarrollo, y se está pensando en la demencia, que se suma al manejo del trastorno de la personalidad, y también en el autismo y la dificultad intelectual. Puede sonar cursi decir que ofrece esperanza a tantos que se sienten desesperados, pero lo hace ".
Gracias, Peter. Hipócrates también dijo: "Es más importante conocer al paciente que tiene la enfermedad que la enfermedad que tiene el paciente". Es aún más cierto hoy que cuando se proclamó por primera vez hace 2500 años. Conocer al paciente significa también saber cómo interactúa con su familia y dentro de su contexto social.
Es triste decirlo, con demasiada frecuencia el sentido común es una de las primeras víctimas del entrenamiento médico. El enfoque en aprender los detalles de las intervenciones técnicas complejas distrae de responder a lo obvio, entender lo personal y encontrar soluciones prácticas sencillas.
Los síntomas psiquiátricos de un paciente a menudo provocan círculos viciosos que reverberan en sus relaciones con los demás: el rechazo social y la exacerbación de los síntomas interactúan y se amplifican mutuamente. No siempre podemos lograr una reducción significativa de los síntomas del paciente, pero, por lo general, al alterar el ambiente, podemos sustituir los ciclos viciosos por virtuosos. Las relaciones son a menudo mucho más flexibles y susceptibles de cambio que las personas.
Gracias de nuevo, Peter, por recordarnos que renunciar a curar la enfermedad no significa renunciar a ayudar al paciente.
