¿Qué tan bueno es nuestro tratamiento psicológico para la depresión?

La depresión es un importante desafío de salud global. Es un trastorno altamente prevalente, crónico, incapacitante y recurrente, con una enorme carga individual, social y económica. Se estima que aproximadamente el 10-20% de todas las personas experimentarán al menos un episodio de depresión clínica durante su vida. La depresión ocupa el primer lugar entre todos los trastornos responsables de la carga mundial de la enfermedad, tal como se define por los años de pérdida de la salud por enfermedad. Además, las personas que han tenido depresión tienden a tener episodios múltiples de depresión y tienen un impacto en todos los aspectos de sus vidas, incluido el aumento del riesgo de desarrollar ciertos problemas de salud física.

Por lo tanto, parece oportuno detenerse y considerar qué tan bien están haciendo la salud mental y las profesiones médicas (médicos de cabecera, psicólogos, psiquiatras, enfermeras, etc.) para tratar y reducir la depresión.

Podemos comenzar por revisar qué tan bien funcionan nuestros tratamientos. ¿Qué tan buenos son para reducir los síntomas de la depresión y ayudar a las personas a mantenerse bien? ¿Qué tan eficaces son?

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Nuestros mejores tratamientos actuales para la depresión, con la evidencia más completa, son medicamentos antidepresivos y formas estructuradas de psicoterapia, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la terapia interpersonal. Se ha demostrado que todos estos tratamientos tienen buena eficacia en ensayos controlados aleatorios que superan el rendimiento de ningún tratamiento o controles con placebo. De hecho, las tasas de recuperación de estos tratamientos son mejores que para muchos tratamientos para las condiciones físicas. Entonces tenemos tratamientos que funcionan para la depresión.

No obstante, las revisiones del campo indican que estos tratamientos todavía tienen limitaciones significativas, con un considerable margen de mejora. Una proporción sustancial de pacientes, alrededor del 40%, muestran solo una respuesta parcial o nula al tratamiento, ya sea un medicamento o psicoterapia. Solo alrededor de un tercio de los pacientes logran la remisión: la reducción de los síntomas a un nivel saludable normal. Por lo tanto, un buen número de personas no se beneficia sustancialmente con el tratamiento que reciben. Algunas personas se beneficiarán con otro tratamiento, pero nosotros no sabemos cuál es el mejor tratamiento para tratar con una persona en particular, confiando en el método de prueba y error para seleccionar intervenciones. Por lo tanto, necesitamos mejorar la fuerza y ​​la eficacia de los tratamientos y encontrar enfoques más sistemáticos para encontrar el mejor tratamiento para cada paciente en particular.

Además, incluso para aquellos pacientes que responden bien al tratamiento, el beneficio a largo plazo es limitado. De aquellos que mejoran entre 50-80% tendrán una recaída o una recurrencia de depresión dentro del próximo año, y hay una recuperación sostenida limitada. Se ha demostrado que la TCC reduce el riesgo de recaída y recurrencia después de que el tratamiento ha finalizado, pero puede mejorarse significativamente. Los beneficios de la medicación antidepresiva cesan una vez que se interrumpe el régimen de tratamiento. Por lo tanto, necesitamos encontrar formas para que los beneficios de los tratamientos persistan durante más tiempo.

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Sin embargo, existen otros desafíos importantes para abordar la carga global de la depresión. Debido a la alta frecuencia y prevalencia de la depresión, muchos millones de personas se beneficiarían del tratamiento. Sin embargo, solo alrededor del 40% de los necesitados reciben un tratamiento basado en la evidencia. Si bien los antidepresivos están ampliamente disponibles, muchas personas quieren una alternativa y no están satisfechos con la necesidad de tomar medicamentos de manera indefinida, a menudo con efectos secundarios no deseados. Por estas razones, la adherencia a los antidepresivos es deficiente, y un número considerable de personas suspende la medicación antes de tiempo.

Además, el modelo dominante de psicoterapia en la forma de psicoterapia tradicional cara a cara nunca puede estar suficientemente disponible para satisfacer esta necesidad de tratamiento. En pocas palabras, no hay suficientes terapeutas para cubrir las altas tasas de depresión, y para los modelos existentes de entrega de intervención, nunca habrá suficientes terapeutas. Por lo tanto, tenemos una gran brecha de tratamiento.

En un artículo convincente en Perspectives in Psychological Science en 2011, Alan Kazdin y Stacey Blase de Yale University examinaron la necesidad del tratamiento de salud mental y revisaron los modelos actuales de entrega. Llegaron a la conclusión de que se requiere un cambio importante en la investigación de intervención y la práctica clínica para reducir la prevalencia, la incidencia y la carga de la enfermedad mental. Como la forma más común de enfermedad mental, sus argumentos son particularmente pertinentes para la depresión. Señalaron que era necesario realizar un trabajo considerable para hacer que los tratamientos fueran más accesibles e interesantes y relevantes para quienes tuvieran dificultades de salud mental. La terapia debe ser más ampliamente disponible, adecuada para todas las edades, todos los antecedentes étnicos y culturales, y de fácil acceso, sea cual sea la ubicación geográfica o el horario de trabajo del paciente.

Kazdin y Blase propusieron desarrollar un portafolio de diferentes modelos de entrega de tratamientos para abordar la carga de la enfermedad mental, además de la psicoterapia tradicional cara a cara. Un modelo de entrega es el uso de tratamientos basados ​​en Internet o e-health, que tienen la capacidad de llegar a un gran número de personas y tienen una amplia cobertura. Los tratamientos de Internet también tienen las ventajas potenciales de ser accesibles en cualquier momento y en cualquier lugar donde haya acceso a la web, superando el espacio y el tiempo. Los tratamientos basados ​​en Internet también pueden ser rentables, lo que permite tratar a un gran número de personas. Con los avances tecnológicos, estos tratamientos también podrían proporcionarse a través de teléfonos inteligentes (m-health).

Otros modelos de tratamiento para aumentar la disponibilidad y accesibilidad de las intervenciones incluyen la participación de personas no profesionales en la provisión de intervenciones simples útiles, intervenciones de autoayuda tales como grabaciones de audio o libros de autoayuda, la provisión de recursos de salud mental en las escuelas y lugares de trabajo, y campañas útiles en los medios que destacan los comportamientos saludables. Un elemento clave dentro de cualquier campaña exitosa para reducir la carga de la depresión también deberá incluir un enfoque en la prevención, así como en el tratamiento, para detener la incidencia de nuevos episodios de depresión.

Una barrera para desarrollar tratamientos más potentes es que no sabemos realmente cómo funcionan los tratamientos o cuáles son los ingredientes activos del tratamiento psicológico para la depresión. Se han propuesto diferentes mecanismos de acción pero ninguno ha sido definitivamente confirmado. Todavía hay un debate en curso sobre la medida en que la terapia funciona a través de procesos específicos dirigidos a la terapia (por ejemplo, reduciendo el pensamiento negativo en CBT) y / oa través de efectos no específicos como tener una relación positiva con un terapeuta, que instila esperanza y optimismo, y ayuda a darle estructura al paciente.

Hasta la fecha, la investigación sobre los tratamientos se ha centrado en el uso de ensayos controlados aleatorios en los que se compara la psicoterapia (por ejemplo, TCC) con un tratamiento existente (como la medicación) o ningún tratamiento. Estos ensayos son perfectamente adecuados para evaluar una terapia y confirmar científicamente si funciona tan bien o mejor que un tratamiento de comparación. Este enfoque ha establecido que tenemos tratamientos eficaces que funcionan. Sin embargo, no ha avanzado significativamente nuestro conocimiento de cómo funciona la terapia. La mayoría de las terapias son lo que llamamos "intervenciones complejas" porque combinan múltiples elementos de tratamiento, que incluyen diferentes técnicas, diferentes mensajes y diferentes formas de administración, en un solo paquete de tratamiento. Los ensayos controlados aleatorios tradicionales pueden ayudarnos a determinar cómo se compara un paquete de tratamiento con otro, pero no pueden ayudarnos a determinar cuáles de estos componentes podrían ser los ingredientes activos de las terapias porque no se examinan por separado.

El ritmo de mejora de los tratamientos psicológicos para la depresión ha sido lento, en parte debido al enfoque exclusivo en la investigación aleatorizada de ensayos controlados, que ha limitado nuestra capacidad para descomprimir los ingredientes activos y los mecanismos de tratamiento. Por ejemplo, CBT for Depression esencialmente se ha mantenido sin cambios desde el manual original y seminal de tratamiento escrito por Aaron Beck y sus colegas hace más de 30 años en 1979. Dentro de un paquete de tratamiento, como CBT para la depresión, puede haber componentes activos, componentes que son inertes y no tienen efecto, e incluso algunos componentes que pueden ser inútiles. Distinguir qué componentes tienen qué efectos nos ayudaría a crear sistemáticamente tratamientos más fuertes y breves, al incluir solo los ingredientes activos. El uso de enfoques innovadores, como los diseños factoriales, es necesario para analizar los posibles efectos de los componentes de tratamiento individuales, así como para determinar si los elementos de tratamiento particulares interactúan entre sí. El campo necesita adoptar estos enfoques más innovadores para comprender cómo mejorar más rápidamente nuestros tratamientos para la depresión.