Recuperación completa de la depresión

¿Qué deprime a los pacientes realmente bien?

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Cada médico que prescribe ha visto a un puñado de pacientes deprimidos hacer especialmente bien con antidepresivos. En cuestión de semanas, el episodio es excesivamente limpio.

Estos muy buenos resultados pueden no ser frecuentes, pero son impresionantes y alentadores. La investigación sugiere que una pérdida completa de los síntomas confiere protección por el camino: menos riesgo de recurrencia. Las respuestas favorables marcadas contribuyen a la creencia de los clínicos en la eficacia de los antidepresivos. La psicoterapia también funciona para la depresión, pero con menos frecuencia de esta manera rápida y decidida.

Los antidepresivos también parecen tener un único inconveniente. Todos los médicos ven reacciones adversas marcadas a las drogas. Cuando Martin Teicher y Jonathan Cole observaron por primera vez el aumento de las tendencias suicidas en pacientes con Prozac, fue la calidad del impulso lo que les impresionó. Algunos de estos pacientes habían contemplado la autolesión antes, pero no con este nivel de urgencia. En palabras de una paciente, el impulso de suicidarse era "excepcionalmente malo".

¿Qué tan distintivos son los antidepresivos? Un resumen publicado este mes involucró a un elenco estelar de clínicos y estadísticos, incluidos expertos en investigación de psicoterapia, de todo el mundo: EE. UU., Canadá, Alemania, Irán, Holanda, Rumania y Singapur. El equipo analizó 16 ensayos de resultados de alta calidad que comparaban la terapia cognitivo conductual y los antidepresivos, a veces junto con las píldoras de placebo, en el tratamiento de la depresión. El análisis fue al nivel de pacientes individuales en una búsqueda de resultados "divergentes", es decir, extremos: ¿Cuándo se destacó el tratamiento? ¿Cuándo falló mal?

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En los estudios revisados, la mayoría de los pacientes, ya sea con medicamentos o en terapia, "respondieron" en el sentido de perder la mitad o más de la carga de síntomas. Los resultados extremos en cualquier dirección fueron infrecuentes. Alrededor del 13 por ciento de los participantes del estudio empeoraron o mostraron una densa falta de respuesta, una depresión restante sustancial. El quince por ciento se volvió sin síntomas o disfrutó de una "mejoría superior", dejándolos tal vez con un solo síntoma depresivo.

Algunas de las mediciones se tomaron temprano, en pruebas de resultado que duraron solo diez semanas. Pero dos de los tres estudios más grandes considerados, con casi 500 pacientes, duraron seis meses o más: estamos hablando de lo que para muchos pacientes sería un tratamiento completo.

Con mayor frecuencia que la psicoterapia, la medicación condujo a una mejora superior, la pérdida del 95% o más de la carga de síntomas según lo juzgado por los médicos. Ese hallazgo fue estadísticamente significativo. Estos buenos resultados extremos fueron casi dos veces más comunes con las drogas que con la terapia cognitiva conductual.

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En los números brutos, los medicamentos superaron a la psicoterapia por cada resultado "superior", ya sea por médicos o pacientes, pero la diferencia general -resultados altamente favorables para el 17 por ciento de los pacientes en medicina frente al 13 por ciento de los psicoterapeutas- cayó por poco límite de importancia. Seis veces en cien el resultado observado, la medicación que supera a la psicoterapia para obtener muy buenos resultados en todos los ámbitos, se debe a la posibilidad.

Muy probablemente, el contraste informado representa una subestimación. Es decir, los resultados marcados son aún más comunes con la medicación, tanto absoluta como en comparación con la psicoterapia. La razón tiene que ver con la forma en que los investigadores internacionales manejaron los abandonos del tratamiento. Era más probable que tuvieran medicamentos, pero esos números deberían tomarse con un grano de sal. Las personas que se inscriben en ensayos de drogas versus terapia generalmente quieren psicoterapia gratuita. Cuando se les asigna recibir píldoras, o ante el primer signo de efectos secundarios, pueden votar con los pies. En el análisis en cuestión, el desgaste incluyó a personas que "rechazaron la aleatorización". Se fueron antes de tomar cualquier medicamento.

¿Qué tan grande fue este efecto? Al escribir mi próximo libro, ordinariamente bien , realicé una revisión detallada de uno de los ensayos de resultado que se incluyeron en el análisis aquí. Comparó dos psicoterapias con medicamentos en el tratamiento de la depresión. Cien participantes fueron asignados a tomar drogas, pero debido a que querían psicoterapia, 14 abandonaron inmediatamente, cuando se anunció el resultado del proceso de asignación aleatoria y antes de que hubieran tomado una sola pastilla. Si este estudio fuera típico, si el 17 por ciento de los pacientes asignados a tomar medicamentos gozaran de resultados altamente favorables, entonces el 20 por ciento de los que participaron en el ensayo, incluso para una sesión, les fue extremadamente bien. (Debido a que menos voluntarios abandonaron temprano, la cifra comparable para psicoterapia aumentaría solo levemente, a 13.6 por ciento.) La tendencia de datos corresponde a lo que ven los médicos: las respuestas exhaustivas son más comunes para los pacientes con medicamentos que para los pacientes en psicoterapia.

La sorpresa más grande se relacionó con el deterioro y la "falta de respuesta extrema". Eran tan frecuentes con la psicoterapia como con la farmacoterapia, una comparación que se mantiene incluso si aumentamos las cifras de la droga para dar cuenta de los abandonos prematuros. (En los datos brutos, la terapia fue peor que la medicación en la mayoría de las categorías y en general, cuando se combinaron las categorías). La modalidad que se destacó fueron las píldoras placebo, que tenían la mitad de probabilidades de que la medicación se asocie con resultados muy negativos. Aproximadamente una cuarta parte de los participantes que tomaron placebo (más, si nos ajustamos a los abandonos tempranos) vieron una "falta de respuesta extrema" o un empeoramiento.

Un estudio de este tamaño y con este enfoque no puede explicar los peores resultados con la medicación, como el aumento de la tendencia suicida. Esos siguen siendo muy reales. Pero dentro de sus límites, la investigación del grupo internacional confirma la capacidad especial de los antidepresivos. Más que psicoterapia, producen un resultado que los médicos valoran mucho, las recuperaciones completas que están asociadas con una baja responsabilidad ante la recurrencia. Este beneficio adicional viene sin un aumento en los resultados altamente decepcionantes, que ocurren con la misma frecuencia en las drogas y en la psicoterapia. Si tomamos placebo en estos estudios para ser un sustituto de "ningún tratamiento", ese enfoque conlleva el mayor riesgo de enfermedad grave en curso, un resultado que no debería sorprender a nadie.

Existen muchas razones para preferir la psicoterapia a la medicación en el tratamiento de la depresión. Es probable que los efectos negativos a largo plazo de la terapia sean pocos, y de una manera diferente, a través del aprendizaje, puede conferir protección contra la recaída. (Soy sincero en favor de la psicoterapia. Paso la mayor parte de mis horas clínicas dedicadas a ello y la mitad de mi tiempo de escritura lo discuten). Pero el tratamiento antidepresivo tiene sus virtudes, y es importante saber cuáles son. Al elegir entre los enfoques, los médicos tienen en cuenta una serie de consideraciones. El estudio actual valida uno de ellos, y encuentra en los números lo que los médicos han visto en la práctica desde hace mucho tiempo: es en la medicación donde los pacientes son más propensos a mostrar recuperaciones tempranas muy completas de la depresión.