Tratamiento del insomnio: cannabis reconsiderada parte 2

Fuente: Universidad Cannabis de Capacitación (Trabajo propio) [CC BY-SA 3.0

Tengo varias solicitudes de pacientes cada semana para obtener información sobre el uso de cannabis para diversos trastornos, como el dolor crónico, pero con mayor frecuencia para el insomnio. Me ha sorprendido la cantidad de pacientes que ya están usando cannabis para el insomnio, ya sea a través del programa de marihuana medicinal patrocinado por el estado o a través del mercado ilícito que aún existe. La ley del estado de Connecticut no prevé la prescripción de marihuana medicinal para el insomnio. Es un síntoma frecuente de trastornos como el TEPT y el dolor crónico, y es una de las principales razones por las cuales los pacientes usan el programa. El programa de marihuana medicinal ha crecido significativamente en Connecticut y, a nivel nacional, el negocio de la marihuana legal ha estado creciendo a un ritmo muy rápido.

Comprender más acerca de esta planta extremadamente compleja y sus componentes químicos puede ayudar a iluminar su potencial para tratar el insomnio. En este post, voy a explorar algunos aspectos de la farmacología de la marihuana con el fin de sentar las bases para considerar su posible papel en el tratamiento del insomnio.

El cannabis es una planta que ha sido utilizada por los humanos durante miles de años. Probablemente fue una de las primeras plantas en ser domesticadas como parte de la revolución agrícola que comenzó hace unos 10.000 años durante el período neolítico. La evidencia ha existido desde hace tiempo que se ha utilizado para la fibra, los alimentos y sus propiedades psicoactivas durante al menos 6.500 años (Fleming y Clarke, 1998). Los humanos encontraron formas de cultivar plantas y domesticar animales que eran útiles para que las poblaciones humanas pudieran establecer asentamientos permanentes y ya no necesitaran moverse constantemente en busca de alimento y refugio como lo habían hecho en las sociedades de cazadores recolectores. Granos como el trigo y la cebada proporcionaron fuentes estables de alimentos y el cannabis sirvió como fuente vegetal de fibra, alimentos y medicinas. Los animales domesticados como el ganado y las cabras proporcionaron una fuente de alimentos con alto contenido de proteínas. Los perros y los gatos fueron domesticados (en el caso de los gatos, quizás es mejor decir "semi domesticados") por su valor para las sociedades humanas. Las excelentes habilidades de caza de los gatos ayudaron a proteger las reservas de granos del consumo de los roedores.

En la historia reciente, el cannabis que se cultiva principalmente por su contenido de fibra se conoce como cáñamo, y cuando se cultiva para maximizar sus propiedades psicoactivas, como la marihuana. Como cultivo agrícola, el cáñamo tiene muchos usos. Su fibra se puede usar para hacer cordeles, cuerdas y lienzos. Se ha dicho que el mundo se exploró con cáñamo, ya que las velas de los barcos que cruzaban desde Europa a todas las partes del planeta a partir de 1400 estaban hechas de él (p. Ej., Deitch, 2003, p 8 – 9). Los usos modernos del cáñamo incluyen alimentos para animales como semillas de aves, semillas y cáñamo para consumo humano, aceites para cosméticos y jabones, aceites para biodiesel y biomasa para bioetanol, fibras para uso en la fabricación de plásticos y materiales de construcción, y así.

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Como droga, la marihuana se ha utilizado durante miles de años por sus cualidades medicinales y psicoactivas. Históricamente se usaba para el control del dolor y actualmente se está explorando para su uso en el tratamiento y control de ataques epilépticos, anorexia en pacientes con cáncer y enfermedades debilitantes, manejo de enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y control del dolor en trastornos como síndrome de dolor regional complejo. Psicoterapéuticamente se está investigando su uso en el tratamiento de trastornos tales como el TEPT.

Existe una serie de preocupaciones sobre el riesgo potencial de usar cannabis con fines médicos o psicológicos. El uso regular puede conducir a una forma de dependencia (American Psychiatric Association, 2013) y existe cierta evidencia de que puede aumentar el riesgo de aparición de psicosis en individuos vulnerables (Fergusson, Poulton, Smith y Boden, 2006). Es capaz de inducir ansiedad y pánico significativos incluso en usuarios regulares (Zvolensky, Cougle, Johnson, Bonn-Miller y Bernstein, A., 2010). Se ha planteado la preocupación de que podría aumentar el riesgo cardíaco en algunas personas (Franz, & Frishman, 2016). Sin embargo, cuando se lo considera en contra de otras sustancias legales e ilegales actualmente utilizadas en nuestra sociedad, tiene un margen de seguridad extremadamente alto (Lachenmeier y Rehm, 2015). No se conoce una dosis letal para los humanos y la mayoría de las personas se recuperará rápidamente de la ansiedad y el pánico que puede causar.

Es importante tener en cuenta que la marihuana es un material vegetal extremadamente complejo y variable y, por lo tanto, no es comparable a una droga farmacéutica. Incluso con cepas puras y condiciones de crecimiento constante habrá variabilidad de lote a lote en la naturaleza del material vegetal producido. Las diferencias más pequeñas en el entorno de cultivo de un cultivo al siguiente pueden causar diferencias significativas en las cantidades de los diversos fitoquímicos presentes y las proporciones de los mismos. Ligeras diferencias en la composición química de cada cultivo podrían alterar la potencia y el efecto del producto final.

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Las técnicas modernas de cultivo empleadas por la industria legal del cannabis tienen la intención de minimizar estas diferencias para que los pacientes y los consumidores puedan contar con un producto relativamente constante. Sin embargo, esto es diferente de una sustancia farmacéutica que se fabrica con un alto grado de precisión de una ejecución a la siguiente. Es más como la situación que enfrentan los consumidores de vino y escocés de malta. A pesar de los esfuerzos de los viñedos, cerveceros y destiladores para crear una expresión consistente de la bebida, siempre habrá diferencias de un lote a otro. Por ejemplo, es bien sabido que existe una considerable variabilidad en cada embotellado de escocés de malta individual. Una botella producida en un año puede ser bastante diferente de la producida en otro año a pesar de los mejores esfuerzos para mantener una presentación consistente. Variaciones en las condiciones de crecimiento producidas por la variabilidad año a año en el clima, el tipo de cebada utilizada, la cepa de levadura utilizada, la calidad del agua utilizada, la naturaleza de los barriles que la destilería pudo obtener y las condiciones de almacenamiento en varios los almacenes afectarán el producto final. Cualquier producto natural producido hasta la fecha tendrá esta naturaleza variable. A diferencia de un producto natural, no esperamos que nuestros medicamentos farmacéuticos varíen en fuerza o calidad de un lote al siguiente. Las condiciones para fabricar un medicamento farmacéutico se pueden gestionar de manera mucho más rigurosa y el producto en sí mismo es mucho menos complejo que una planta.

Dos componentes principales del cannabis dan lugar a sus conocidos efectos medicinales y psicológicos. Estos son THC (tetrahidrocannabinol) y CBD (cannabidiol) y son dos de más de cien productos químicos únicos aislados hasta la fecha de la planta de cannabis y son conocidos como cannabinoides. El THC es el componente psicoactivo con algunas cualidades medicinales de renombre y el CBD no es psicoactivo y puede proporcionar beneficios medicinales al tener propiedades antiinflamatorias y de otro tipo. Curiosamente, estos dos no están presentes en cantidades significativas en el material vegetal en bruto. El THCA (ácido tetrahidrocannabinólico) y el CBDA (ácido cannabidiólico), ambos derivados del precursor químico del ácido cannabigerólico (CBGA), están presentes en la planta fresca. Son producidos por la planta, posiblemente debido a algún tipo de propiedad defensiva, como ser desagradable para los insectos. El calentamiento de THCA y CBDA a la temperatura adecuada da como resultado la descarboxilación, lo que provoca que se conviertan en THC y CBD, respectivamente. Algo de esto ocurre durante el proceso de curado o secado. La mayoría se logra durante la cocción o el ahumado del material vegetal. De hecho, la mayor parte del THCA presente en el material vegetal en bruto se convierte en THC durante el proceso de ahumado. Comer una ensalada cruda de hojas de marihuana, por lo tanto, causaría muy pocos efectos psicoactivos.

El THC y el CBD tienen los efectos que tienen porque son muy similares a los químicos reguladores ya presentes en el cuerpo en el sistema endocannabinoide. Este sistema se encuentra en los cerebros de los mamíferos, incluidos los humanos (Acharya et al, 2017). Los receptores cannabinoides parecen ser evolutivamente muy antiguos y se ha descubierto que son componentes importantes de los sistemas que mantienen el equilibrio homeostático en el cuerpo. La homeostasis es el mantenimiento de un equilibrio bioquímico óptimo. Cuando se los molesta, los sistemas homeostáticos trabajan para restablecer ese equilibrio. Por ejemplo, si te deshidratas, el sistema nervioso detectará esto y experimentará una sensación de sed. Esto lleva a buscar y consumir agua que a su vez restaurará el nivel de hidratación adecuado.

El sistema endocannabinoide regula la homeostasis al permitir que las células aguas abajo tengan cierto control sobre la entrada a ellas. Esto ocurre a través de un proceso conocido como neurotransmisión retrógrada (Stahl, 2013). Además de los endocannabinoides, se han descubierto otras moléculas de señalización retrógrada, como NO (óxido nítrico) y NGF (factor de crecimiento nervioso). Este tipo de neurotransmisión es diferente de la señalización corriente abajo clásica que aprendimos en la escuela secundaria o la biología de la universidad. Se han encontrado varios endocannabinoides (productos químicos de origen natural que guardan un gran parecido con los productos químicos producidos por la planta de cannabis) que incluyen anandamida y 2-AG (Purves et al, 2012). Los cannabinoides endógenos se producen a partir de materiales en la membrana de la célula nerviosa y son ácidos grasos. Ejercen sus efectos a través de la interacción con los receptores CB1 (que se encuentra en el sistema nervioso central) y CB2 (principalmente en el sistema inmunitario). El THC tiene sus efectos debido a su estrecha similitud química con la anandamida. Sin embargo, el THC es una molécula más robusta y, por lo tanto, persiste durante más tiempo en su interacción con los receptores CB1 y, por lo tanto, tiene un efecto más potente y duradero que la anandamida.

El sistema endocannabinoide se distribuye ampliamente por todo el cerebro. De los receptores acoplados a proteína G en el cerebro, CB1 es uno de los más comunes (Alger, 2013). Estos receptores se encuentran en la neocorteza, hipocampo, ganglios basales, amígdala, cuerpo estriado, cerebelo e hipotálamo del cerebro (Alger, 2013). Están involucrados en numerosas actividades de autorregulación e impacto en el sueño, la experiencia del placer y la búsqueda de alimentos. Parecen ejercer efectos neuroprotectores a través de la regulación de la entrada aguas arriba a las células aguas abajo. Es muy probable que su amplia distribución represente los efectos notablemente variables del THC. Cabe destacar que, a pesar de estar tan ampliamente distribuidos en el cerebro y de participar en tantos procesos fisiológicos y psicológicos importantes, no están involucrados en los sistemas básicos de soporte vital como el control respiratorio. Esto explica la falta de una dosis letal conocida y es muy diferente de otras drogas comunes como el alcohol y los opiáceos que a ciertas dosis se vuelven extremadamente peligrosas al suprimir la respiración o el reflejo nauseoso.

Se han desarrollado varios derivados de cannabinoides sintéticos, como WIN 55,212.2 y rimonabant, con fines de investigación y farmacéuticos (Purves, 2012). El número de cannabinoides sintéticos ha crecido con el tiempo, muchos de ellos desarrollados por productores del mercado gris para su venta como "marihuana sintética". La industria farmacéutica está trabajando para aprovechar el potencial valor medicinal de los cannabinoides y ha desarrollado una serie de medicamentos que incluyen dronabinol (THC sintético) y extractos derivados de la planta, como Sativex (que contiene THC natural y CBD). La Asociación Multidisciplinaria de Estudios Psicodélicos (MAPS), una organización de investigación privada, sin fines de lucro, está investigando activamente para ver si la marihuana botánica se puede usar como medicina recetada. Para hacer esto, deberán superar algunos de los problemas señalados anteriormente con respecto a un material vegetal que es bastante diferente del fármaco farmacéutico típico, que tiene una consistencia mucho mayor entre los lotes.

El "efecto séquito" ha sido descrito (Russo, 2011) y puede afectar significativamente cualquier efecto medicinal o psicoterapéutico del cannabis. Es decir, el THC en el cannabis tendrá su efecto moderado y modificado por otros químicos en la preparación de la planta. Como el equilibrio de estas sustancias químicas varía, también lo harán los efectos. Además de los cannabinoides en el cannabis, existen otras clases de sustancias químicas, incluidos los terpenos, que son los sabores químicos que son muy apreciados por los consumidores de cannabis. Los consumidores de cannabis piensan que los terpenos son los principales contribuyentes al olor y el sabor de la marihuana y, sin embargo, también pueden afectar las propiedades medicinales de la planta. Un ejemplo relacionado del efecto de séquito que ha sido investigado por los científicos está en la diferencia entre tomar vitaminas en una píldora o absorberlas de los alimentos. El valor nutritivo para el cuerpo de las vitaminas absorbidas en forma relativamente pura puede ser bastante diferente del de absorberlos de alimentos enteros donde está disponible todo el complejo producido evolutivamente de sustancias químicas en los alimentos. Parece probable que las fuentes puras de vitaminas puedan procesarse y tener potencialmente menos valor para nuestros cuerpos que las fuentes complejas que se encuentran en los alimentos. En una línea similar, parece que muchos pacientes consideran que los efectos de la marihuana completa son superiores a los efectos del dronabinol (THC sintético), aunque los químicos activos primarios son casi los mismos.

Una serie de cuestiones con respecto al uso del cannabis como un tratamiento para el insomnio surgen de las consideraciones anteriores. La primera es que, si bien la marihuana no es como una droga farmacéutica, será más confiable y efectiva si se cultiva bajo condiciones controladas, de modo que los usuarios tengan un producto relativamente constante. Esta es claramente una situación en la que un producto ilícito no regulado no podrá competir con un material legal cultivado profesionalmente y debidamente regulado. Cuando se depende de un medicamento para obtener ayuda, el paciente no quiere tener que preguntarse cuál será el efecto de este o aquel lote. En segundo lugar, los efectos del cannabis dependen de la interacción de los cannabinoides con otros químicos en la planta y con el sistema endocannabinoide notablemente complejo dentro del cerebro. Esto significa que el cannabis tendrá muchos efectos además de ayudar al paciente a relajarse y dormir. ¿Será esto de poca importancia para los pacientes, mejorará el efecto inductor del sueño o hará que el efecto sea inútil? En tercer lugar, aunque ha habido una reciente explosión de nuevos hallazgos sobre el cannabis, sigue siendo una droga difícil de investigar, en gran parte porque el gobierno limita estrictamente la investigación y las compañías farmacéuticas tienen dificultades para encontrar formas de ganar dinero con un producto que se puede cultivar en la casa de casi cualquier persona. ¿Tenemos, sin embargo, suficientes datos para abordar las preocupaciones sobre la seguridad y la eficacia? Estos son temas que abordaré más a fondo en las siguientes publicaciones.

Recursos:

Acharya, N., Penukonda, S., Shcheglova, T., Hagymasi, AT, Basu, S., y Srivastava, PK (2017). El sistema endocannabinoide actúa como un regulador de la homeostasis inmune en el intestino. PNAS , 9 de mayo de 2017, 114 (19), 5005-5010.

Alger, BE (2013). Poniéndose alto en el sistema endocannabinoide. Cerebrum: The Dana Forum on Brain Science , 2013, 14.

Asociación Americana de Psiquiatría, (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición . Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría.

Deitch, R. (2003). Cáñamo: Historia estadounidense revisitada . Nueva York: Algora Publishing.

Fergusson, DM, Poulton, R., Smith, PF, y Boden, JM (2006). Cannabis y psicosis. BMJ: British Medical Journa l, 332 (7534), 172-175.

Fleming, MP y RC Clarke 1998. Evidencia física de la antigüedad de Cannabis sativa L. (Cannabaceae). Revista de la Asociación Internacional del Cáñamo , 5 (2), 80-92.

Franz, CA y Frishman, WH (2016). Uso de marihuana y enfermedad cardiovascular. Cardiology in Review , julio-agosto; 24 (4), 158-62. doi: 10.1097 / CRD.0000000000000103.

Holland, J. (Ed.), (2010). The Pot Book: una guía completa para Cannabi s. Santa Cruz, CA: Asociación Multidisciplinaria de Estudios Psicodélicos.

Lachenmeier, DW, y Rehm, J. (2015). Evaluación comparativa de riesgos de alcohol, tabaco, cannabis y otras drogas ilícitas utilizando el enfoque de margen de exposición. Scientific Reports , 5, 8126. http://doi.org/10.1038/srep08126

Purves, D., Augustine, GJ, Fitzpatrick, D., Hall, WC, LaMantia, A., White, LE (2012). Neurociencia, Quinta Edición . Sunderland, MA: Sinauer Associates, Inc.

Russo, EB (2011). Domesticar el THC: efectos potenciales de la sinergia del cannabis y del fitocannabinoide-terpenoide. British Journal of Pharmacology , 163, 1344-1364.

Stahl, SM (2013). Psicofarmacología Esencial de Stahl, Cuarta Edición . Nueva York: Cambridge University Press.

Zvolensky, MJ, Cougle, JR, Johnson, KA, Bonn-Miller, MO, y Bernstein, A. (2010). Uso de marihuana y psicopatología del pánico en una muestra representativa de adultos. Psicofarmacología Experimental y Clínica , 18 (2), 129-134. http://doi.org/10.1037/a0019

Fuente: "Yin y Yang" de Klem – Esta imagen vectorial fue creada con Inkscape por Klem, y luego editada manualmente por Mnmazur .. Licencia bajo dominio público a través de Wikimedia Commons