Tratamiento estimulante de niños con TDAH y tics

Fuente: Stuart Kaplan

A menudo, las conclusiones de los artículos de investigación psicofarmacológica se interpretan como absolutos dogmáticos dejando poco espacio para la experiencia clínica contraria.

Un ejemplo de un estudio exitoso que deja un amplio margen para que los médicos traten a pacientes que parecen representar excepciones a las conclusiones bien fundamentadas del estudio se encuentra en la edición de septiembre de 2015 de la Revista de la Academia Estadounidense de Psiquiatría Infantil y Adolescente. en un estudio de tics como un efecto secundario de la medicación estimulante. Este cuidadoso estudio aclara una importante cuestión clínica, pero también ilustra las dificultades con las generalizaciones en psicofarmacología clínica.

Los tics son movimientos musculares anormales, rápidos e involuntarios, como un parpadeo excesivo de los ojos, torcer los músculos de los labios, olfatear o sacudir un brazo o una pierna. Hay muchos tipos de tics. Tics como eyeblinks, solos, se llaman tics simples. Los tics que involucran a varios grupos musculares diferentes en sucesión rápida a veces se llaman tics complejos.

Durante décadas, ha persistido la disputa sobre si los medicamentos estimulantes para el TDAH pueden causar tics. Un estudio reciente parece haber resuelto el problema (1).

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Los autores del estudio identificaron veintidós estudios previos (## pacientes) del tratamiento estimulante TDAH que eran doble ciego e incluyeron un grupo placebo. Estos estudios informaron tics como efectos secundarios de los grupos de medicamentos y los grupos de placebo. Los estudios se combinaron estadísticamente y los datos se analizaron para la frecuencia de tics en los dos grupos. El grupo tratado con estimulantes desarrolló tics o tuvo un empeoramiento de tics a una tasa de 5.7% y el grupo tratado con placebo desarrolló tics o tuvo un empeoramiento de los tics a una tasa de 6.5%. No hubo diferencias estadísticas en las tasas de desarrollo tic o el empeoramiento de los tics entre los dos grupos. Tampoco hubo relación entre el desarrollo o el empeoramiento de los tics con la edad del paciente, con el tipo de estimulante, con la dosis del estimulante o con la duración del tratamiento con el estimulante. El estudio concluye que no hay evidencia de que los estimulantes causen tics en niños con TDAH. La aparición de tics en los niños se atribuye a la coincidencia. Por improbable que sea, el artículo reconoció la remota posibilidad estadística de que los estimulantes pudieran causar, o mejorar, los tics, y se ofreció alguna discusión al respecto.

En un editorial acompañante, se explora el dilema del médico que trata a un niño con medicamentos estimulantes y desarrolla tics. (2) El editorial recomienda suspender los estimulantes para saber si los tics desaparecen y luego darle nuevamente al paciente la medicación ofensiva para saber si los tics vuelven. Si los tics vuelven a aparecer cuando se vuelven a administrar los estimulantes, el editorial respalda una serie de estrategias adicionales para manejar esta situación. El desarrollo de tics tanto en el grupo tratado con estimulantes como en el grupo tratado con placebo en el estudio de investigación se explica en el editorial como causado por niños con TDAH que tienen una vulnerabilidad al desarrollo de tics. El TDAH por lo general comienza más temprano en la infancia que los tics y el posterior desarrollo de los tics refleja su desarrollo posterior habitual. Debido a que muchos niños con TDAH son tratados con estimulantes, el posterior desarrollo de los tics puede atribuirse de manera incorrecta a los estimulantes en lugar de a la historia natural del desarrollo de los tics. Aproximadamente un tercio de los niños con TDAH pueden desarrollar trastornos de tics posteriormente.

Para las familias con niños con TDAH que parecen desarrollar tics como un efecto secundario de la medicación estimulante, el problema es urgente. Además, se encuentra con frecuencia en la práctica clínica. La necesidad de manejar al niño con TDAH con medicamentos estimulantes que desarrolla tics persiste a pesar de la coincidencia como una explicación en el informe de investigación.

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Peter Zachar observa que la psiquiatría clínica tiende hacia el nominalismo; es decir, está más invertido en los aspectos específicos del comportamiento humano individual y está menos interesado en las abstracciones y generalizaciones (esencialismo) (3). Un enfoque que reconoce la variación individual tanto como las conclusiones generalizadas puede reflejar una apreciación de que las generalizaciones en psiquiatría y en la mayoría de las otras ciencias sociales se basan en metodologías estadísticas o probabilidades. Las declaraciones probabilísticas generalmente permiten más de un resultado. En este estudio de investigación sobre tics y estimulantes, la generalización de que los estimulantes no causan tics tuvo un excelente soporte de investigación. Pero los autores del estudio de investigación sabiamente dejaron espacio para que algunos pacientes respondieran a los estimulantes con tics al calcular la probabilidad de que esto pudiera suceder. Hicieron su generalización, pero no de manera absolutista o "golpeando el pecho" (3). Permitieron la exención de pacientes particulares. Los autores editoriales ampliaron la consideración de las exenciones particulares a las generalizaciones del estudio de investigación al proporcionar explicaciones para el mecanismo de los pacientes que responden a los estimulantes con tics y proporcionar una variedad de intervenciones clínicas para considerar para esos pacientes.

La exigencia de considerar las generalizaciones a partir de los estudios de investigación, pero prestar atención a las características específicas de cada paciente, sigue siendo parte de una buena atención clínica en psiquiatría.

Referencias

1.Chen, Stephanie et al. Metaanálisis: riesgo de tics asociados con el uso de psicoestimulantes en ensayos aleatorizados controlados con placebo. Jaacap 54: 728, septiembre de 2015.

2. Friedland, S & Walkup, J. Meta-Assurance: exacerbación no tic causada por estimulantes. Jaacap 54: 706, septiembre de 2015.

3.Zachar, Peter A Metaphysics of Psychopathology, MIT Press, Cambridge Massachusetts 2014.

Copyright: Stuart L. Kaplan, MD, 2015.

Stuart L. Kaplan, MD, es el autor de Tu hijo no tiene trastorno bipolar: cómo la ciencia mala y las buenas relaciones públicas crearon el diagnóstico. Disponible en Amazon.com.

Fuente: Stuart Kaplan