Cuando los niños lastimados: dolor crónico vs agudo

Estados Unidos está en medio de una crisis de opiáceos. Aunque las razones que subyacen a este aumento son complejas, un problema es claro: mucha gente está sufriendo. Aunque el dolor tiende a aumentar con la edad a medida que las lesiones y las afecciones crónicas como la artritis y la fibromialgia comienzan a aumentar, muchos niños y adolescentes también experimentan dolor. Los afecta Afecta a sus familias.

En la primera parte de esta serie continua sobre el dolor, me concentro en distinguir entre dolor crónico y agudo y cómo importa la forma en que pensamos sobre ellos.

Dolor adolescente

Aunque los adolescentes y los adultos jóvenes a menudo se consideran saludables, el dolor crónico es sorprendentemente común. Aproximadamente el cinco por ciento de los adolescentes experimentan dolor crónico de moderado a grave, con un costo estimado de más de $ 19 mil millones por año en los Estados Unidos (Groenewald, Essner, Wright, Fesinmeyer y Palermo, 2014).

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El dolor crónico tiene consecuencias graves para la salud física y mental, que interfieren con la finalización de la escuela, la transición al trabajo y el desarrollo social y de la autonomía. El dolor crónico en los adolescentes también tiene costos significativos para los padres, lo que interfiere tanto con el trabajo como con el funcionamiento familiar. Y tratar el dolor es difícil. La adherencia al tratamiento requiere compromiso con un plan de tratamiento que a menudo aumenta el dolor a corto plazo y tiene costos significativos en términos de tiempo, esfuerzo y restricciones de estilo de vida. Necesita hacer ejercicio y dejar de comer alimentos que saben muy bien. (Mi hijo experimenta un dolor crónico severo. Su peor desencadenante es la pizza). Debe empujarse por la puerta cuando cada instinto le dice que debe gatear bajo las sábanas y dormir. Duele. Mucho.

Debido a que los factores desencadenantes del dolor son complejos, es probable que el progreso sea desigual, lo que dificulta conectar el cambio conductual a corto plazo con la reducción del dolor. A veces bebes cafeína y te hace sentir mejor. A veces, empeora las cosas. A veces el ejercicio te hace sentir peor de inmediato. Pero haces ejercicio todos los días y tu dolor baja.

Y el dolor es aleatorio. La broma en nuestra casa es que varían con los rayos cósmicos. Hay un elemento aleatorio para el dolor crónico que hace que sea realmente difícil establecer relaciones entre causa y efecto.

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Cuando el dolor es la enfermedad

Hay dos tipos de dolor: agudo y crónico. Ellos son diferentes. Y la forma en que pensamos acerca de ellos puede marcar una gran diferencia en cómo funciona el dolor crónico.

El dolor agudo es funcional porque nos alerta sobre el daño tisular que necesita atención. El dolor crónico, por otro lado, es un estado patológico donde el dolor persiste en ausencia de daño tisular; el dolor mismo se convierte en la enfermedad (Gatchel, Peng, Peters, Fuchs y Turk, 2007). Las condiciones asociadas con el dolor crónico (p. Ej., Migraña, fibromialgia, síndrome de dolor regional, síndrome del intestino irritable) parecen ser el resultado de la sensibilización del sistema nervioso como resultado de un trauma, inflamación o enfermedad, lo que provoca excitación en ausencia de estímulo (Bettini Y Moore, 2016).

El modelo cultural dominante del dolor se basa en nuestra experiencia con el dolor agudo y en el lenguaje, que se tratan con medicamentos para el descanso y el dolor (Loftus, 2011; Semino, 2010; Stewart, 2016). Cuando los pacientes y sus familias afrontan el dolor crónico de la misma forma que han aprendido a lidiar con el dolor agudo a corto plazo, puede desencadenar un conjunto complejo de factores físicos, psicológicos y sociales que provocan una espiral descendente que interfiere con la curación y la capacidad funcionar. Porque la adolescencia es un período denso con requisitos y transiciones dependientes del tiempo y la edad (p. Ej., Horarios escolares rígidos y requisitos de graduación) y marcado por importantes cambios psicosociales (ingreso a la fuerza laboral, mayor autonomía, formación de identidad, cambios en la familia, relaciones inter pares y románticas), experimentar dolor crónico puede tener consecuencias significativas a largo plazo, incluso si el dolor se resuelve más tarde (Zernikow & Hechler, 2008).

Ciclos viciosos y virtuosos

El dolor, la depresión, la ansiedad y el aislamiento tienden a correr juntos. La Tabla 1 enumera algunos de los factores físicos, psicológicos y sociales que contribuyen a esta espiral descendente y el resultado del dolor crónico (Gatchel et al., 2007).

Por ejemplo, el dolor crónico y la depresión se refuerzan mutuamente (Rudy, Kerns y Turk, 1988): el dolor crónico puede causar depresión (Atkinson, Slater, Patterson, Grant y Garfin, 1991) y la depresión puede causar dolor crónico (Magni, Moreschi, Rigattiluchini y Merskey, 1994) y empeoran la evaluación cognitiva de la gente sobre su intensidad (Benore, D'Auria, Banez, Worley y Tang, 2015; Huguet et al., 2016). Las tendencias de refuerzo, como las que existen entre el dolor y la depresión, tienden a caer en ciclos viciosos o virtuosos. Por ejemplo, cuando los analgésicos y las actividades reductoras no logran reducir el dolor crónico, los pacientes pueden sentirse más ansiosos y deprimidos, lo que puede aumentar sus sentimientos de aislamiento y su experiencia de dolor (Gatchel, 2004). El temor a exacerbar el dolor al participar en actividades normales puede interferir con el funcionamiento de los adolescentes y el proceso de rehabilitación del dolor, manteniendo y exacerbando el ciclo negativo (Simons, Kaczynski, Conroy y Logan, 2012). Además, los adolescentes que experimentan dolor crónico pueden usar en exceso analgésicos o medicamentos para el tratamiento agudo, lo que reduce su efectividad y provoca dolor de rebote (Gelfand & Goadsby, 2014).

En contraste, los ciclos virtuosos también pueden existir a medida que los pacientes se vuelven más conscientes de la variedad de factores que contribuyen a su experiencia de dolor crónico y ganan confianza en su capacidad para manejar sus síntomas. El aumento del funcionamiento y la reducción del aislamiento pueden disminuir el dolor experimentado e interferir con el ciclo del dolor neurogénico (Bettini y Moore, 2016). Los ciclos viciosos y virtuosos pueden funcionar tanto a nivel familiar como individual. Los niveles más bajos de depresión adolescente y los padres que alientan el funcionamiento adolescente fomentan los procesos familiares que facilitan el funcionamiento de los adolescentes y reducen la ayuda equivocada (Fales, Essner, Harris y Palermo, 2014). Cuando los pacientes adolescentes y sus familias tienen una mejor comprensión de la naturaleza sistémica del dolor crónico, lo que esperamos que estas herramientas faciliten, es más probable un círculo virtuoso de tratamiento (Jensen, Turner y Romano, 2001).

Lo que sabemos sobre el dolor agudo puede perjudicarnos cuando experimentamos dolor crónico

Cambiar la forma en que la gente piensa sobre el dolor desde un modelo cultural dominante basado en el dolor agudo a un modelo más sistémico y multicausal de dolor crónico es desafiante pero importante. Las causas y los tratamientos del dolor agudo son típicamente simples: se debe establecer un brazo roto y darle tiempo para sanar. Las causas del dolor crónico a menudo se difunden y el tratamiento complejo. Por ejemplo, las migrañas afectan aproximadamente al 8% de los niños y adolescentes en todo el mundo (Abu-Arafeh, Razak, Sivaraman y Graham, 2010). Una gran muestra representativa de los EE. UU. Informó que más del 50% de los migrañosos experimentaron un deterioro severo al menos una vez durante el mes anterior (Lipton et al., 2007). A pesar de la prevalencia de las migrañas, su etiología subyacente no está clara, sus desencadenantes inmediatos son poco conocidos y varían ampliamente de persona a persona, y ningún medicamento preventivo o agudo único elimina el dolor en los migrañosos crónicos, incluso para una minoría considerable de pacientes. En cambio, las mejores prácticas para el tratamiento pediátrico incluyen cambios en el estilo de vida (dieta, sueño, ejercicio); aumentar el funcionamiento y la asistencia escolar mientras se reduce el estrés; consejería psicológica, fisioterapia, ejercicio, acupuntura y yoga, además de suplementos, preventivos y medicamentos agudos. Los preventivos a menudo se introducen lentamente en dosis subclínicas, por lo que es difícil conectar el tratamiento con los cambios en el dolor. El uso excesivo de analgésicos es común y se asocia con un aumento del dolor a largo plazo, lo que complica aún más el tratamiento (Rothner, 2011).

Claramente, la comprensión de los factores desencadenantes y el proceso de tratamiento para condiciones de dolor crónico como migrañas requiere una comprensión sofisticada de múltiples factores causales y de amortiguación. Además, hacer conexiones de causa y efecto se complica por retrasos entre los factores desencadenantes y el inicio del dolor y entre los tratamientos y el alivio de los síntomas. Además, muchas condiciones de dolor crónico varían considerablemente según la constelación de estímulos desencadenantes y amortiguadores experimentados en un momento dado. Por lo tanto, es sumamente importante que los pacientes entiendan que los mismos estímulos (por ejemplo, hacer ejercicio) pueden desencadenar dolor durante un período estresante, pero que sirven como un factor de protección cuando están relajados.

El tipo de modelos conceptuales utilizados para comprender el dolor agudo no son adecuados para esta tarea (Robins et al., 2016). En cambio, requiere un pensamiento sistémico, en el que las personas atiendan al sistema como un todo y tengan en cuenta las relaciones causales complejas, a menudo recíprocas, y los patrones o cambios (Thibodeau, Frantz y Stroink, 2016). Aunque las personas usan con mayor frecuencia los modelos de dolor agudo para pensar sobre el dolor crónico, hay evidencia de que los pacientes pueden reconceptualizar el problema en términos de sistemas (Moseley, 2003). Por ejemplo, los participantes en un estudio completaron una prueba de Neurofisiología del dolor de 19 ítems (Ejemplo de ítem: "Dolor crónico significa que una lesión no ha sanado la propiedad"; Respuesta = Falso) antes y después de una intervención educativa. Antes de la intervención educativa, los participantes respondieron solo el 12% de las preguntas correctamente, sugiriendo que inicialmente dependían de lo que sabían sobre el dolor agudo (agente causal = lesión tisular) para pensar sobre el dolor crónico. Después de la intervención educativa, los participantes mejoraron significativamente, respondiendo correctamente al 61% de las preguntas.

Comprender los sistemas complejos es difícil para todos nosotros. Debido a que los adolescentes todavía están desarrollando las habilidades cognitivas que les permiten hacer esto, es aún más desafiante.

Las consecuencias de estas diferencias son importantes en la forma en que tratamos el dolor. Cuando las personas responden al dolor crónico como lo harían con el dolor agudo, interfiere con la escuela, la transición al trabajo y su capacidad de mantener amistades. También hace que sea más difícil tratar el dolor con el tiempo.

Dos excelentes libros sobre crianza de niños con dolor crónico:

• Conquistar el dolor crónico de su hijo por Zeltzner y Schlank es una excelente introducción a cómo funciona el dolor y las técnicas para sobrellevarlo. Odio ese título, pero me ha ayudado tremendamente. Mi hijo también lo ha leído y lo encontró muy útil.
• Manejando el dolor crónico de su hijo por Palermo and Law es otro excelente libro. Es más un enfoque de taller y está dirigido a padres que no tienen acceso a una clínica de dolor. Incluyen muchas técnicas prácticas sobre la relajación. Tienen ejercicios de respiración profunda aquí.

^{Crianza de un niño con dolor crónico: Ensayos desde adentro . Una colección de mis publicaciones sobre la crianza de un niño con dolor crónico y ayudarlos a volver a funcionar: esto incluye todos los ensayos a continuación más otros sobre ayudar a los niños a regresar a la escuela, mantener a los niños organizados, crianza general y la frustración de tratar con personas simplemente no lo entiendo}

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