Cuestionando Autoridad Médica por Accidente

La semana pasada di una charla sobre la recuperación en una clínica de trastornos alimentarios. Fue el tercero que hice, y siempre es una experiencia extraña. Nunca tuve tratamiento como paciente internado, aunque mi madre y yo una vez visitamos a un amigo en un pabellón de trastornos alimentarios cuando aún estaba enferma. Estar en esos lugares parece como si tuviera un atisbo de un camino que podría haber sido mío. Ir al hospital era una posibilidad que mis padres ocasionalmente sostenían sobre mí como un ultimátum: si no encontraba la manera de hacer que el peligro fuera menos crítico, al comer de forma independiente más, esa sería mi única opción.

Y ahora me encuentro aquí, pero traído como el brillante ejemplo de la persona que llegó a donde todos supuestamente querrían llegar. Me presentan como Emily (no como el Dr. potencialmente engañoso …), digo un poco sobre mi trabajo, y luego me lanzo, con un breve semi-descargo de responsabilidad sobre cómo nunca tuve el tratamiento de paciente interno, pero cómo espero lo que tengo que decir aún tendrá cierta relevancia.

Mirando hacia atrás, probablemente también debería comenzar con una aclaración más sólida de los tipos de pruebas en las que baso lo que digo. Tal vez debería haberle ofrecido un descargo de responsabilidad, como hago cuando respondo a mensajes privados de usted, los lectores de mi blog: No soy un profesional de la salud, y lo que digo no pretende ser un "sustituto del asesoramiento profesional, diagnóstico". , o tratamiento ', ni debe' ignorar el consejo médico profesional o demorarse en buscarlo 'por algo que digo. Pero entonces, eso habría interrumpido la intimidad de la conversación desde el principio.

Es difícil saber cuál es la mejor forma de lanzar estas conversaciones. No tiene mucho sentido hablar de lo brillante que es la vida después de la recuperación, porque recuerdo lo hueca que siempre solía sonar para mí. Y como he concluido para este blog de manera más general, tampoco parece muy útil simplemente 'contar mi historia' sin intentar conectarlo con lo que se conoce sobre la mente y el cuerpo humano en general. Pero extraer lecciones de una sola experiencia es complicado, por razones que volveré a.

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Lo que establecí fue el intento de transmitir dos puntos generales, usando mi propia experiencia como ilustración y evidencia.

1) La recuperación total es posible.
2) No tiene sentido apuntar a menos.

Hablé sobre la simplicidad, si no la facilidad, de la esencia de las etapas tempranas y medias de la recuperación: simplemente comer, según el plan, y seguir comiendo hasta que ya no sea un problema seguir comiendo. Dije que la recuperación total era incompatible con lo que comúnmente se hace: decidir un IMC "aceptable" como 19 o 20, comer lo suficiente para llegar allí y comenzar a restringir la ingesta de uno para permanecer allí. Presenté dos pruebas de que esto es contraproducente: las diferentes tasas de restauración de masa libre de grasa y grasa, que probablemente resulten en un sobreimpulso temporal del peso corporal, y la normalización gradual de la tasa metabólica que se completa solo en las etapas finales de la restauración de peso.

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En este punto, una mujer joven levantó la mano y le preguntó: su plan de tratamiento implicaba reducir su ingesta de calorías a un nivel de IMC particular; ¿quería decir que no debería hacer esto?

Lo que posiblemente debería haber dicho es: "Bueno, esa es una pregunta para su equipo médico, y realmente no puedo comentar los detalles de su caso individual. Podrías plantear esta pregunta con ellos, pero dado que no soy un profesional médico, no debería aconsejarte ".

Yo no dije eso.

Lo que dije fue (más o menos): "No, probablemente no deberías. No quiero interferir con su tratamiento, pero existen fuertes razones para no imponer restricciones dietéticas a usted en un punto predeterminado. Estoy hablando desde mi propia experiencia, y de toda la investigación que he hecho sobre la ciencia de la fisiología y la dieta, así como de una gran cantidad de evidencia anecdótica de los lectores de mi blog, y de todas estas perspectivas que deciden de antemano sobre es probable que un punto en el que vas a reducir tu consumo sea contraproducente. Y quién sabe, para cuando llegue al punto en que su plan actual es reducir su consumo, tal vez ni siquiera quiera más ".

Después, le pregunté al miembro del personal que me había presentado si lo que había dicho había sido problemático. Dijo que estaba bien, y que si surgía algún problema, simplemente dirían que todos tienen derecho a su opinión, pero yo no soy un profesional, y su tratamiento está siendo dirigido por quienes lo son.

Descubrí que mi mente seguía volviendo a ese intercambio inicial a medida que transcurría el día y me dirigía a casa. Por un lado, sentí que había sido un poco irresponsable al expresar una opinión sobre el plan de tratamiento de un paciente interno. Por otro lado, todavía sentía que hacer cualquier otra cosa habría sido una excusa, y habría traicionado todo el espíritu de la conversación. Como un mini dilema, plantea algunas preguntas interesantes sobre la alimentación y, más ampliamente, sobre la responsabilidad y la autoridad.

Si hubiera tenido tiempo de hablar con ella correctamente, hubiera querido hablar sobre cómo estaba encontrando la cantidad que estaba comiendo ahora, sobre su hambre y las cosas que la empujan en la otra dirección por el hambre, las diferencias entre el tratamiento intensamente supervisado y el proceso de re-alimentación de manera independiente. Reiteraría que nunca tuve tratamiento para pacientes internados o incluso para pacientes diurnos, por lo que no podía imaginarme por completo cómo debe ser responsabilidad total o parcial de la dieta en manos de profesionales. Imagino que hay una diferencia importante entre recibir un plan de comidas que tal vez aumente periódicamente, y en algún punto también puede cambiar en la dirección opuesta, y tener el control total de la dieta y tomar la decisión (guiada o personal) de reducirla .

Sin embargo, aun así, existe la esencia inalienable de esa reducción: una vez que lo haya hecho, se sentirá menos lleno de lo acostumbrado en las comidas que estaba acostumbrado a comer, se sentirá más hambriento antes que ellos, se dará cuenta de que ahora se lo espera sentirse lleno con menos

La objeción obvia es: bueno, esto solo parece un problema porque estás asumiendo que la reducción ocurrirá antes del punto donde debería. Estás asumiendo que la persona que está siendo tratada todavía tendrá hambre por todo lo que se le está dando, y que menos será, por lo tanto, muy poco. Pero si se ha juzgado bien el tiempo, ese no será el caso: la cantidad actual será demasiado, y se sentirá correcto y bueno reducirla ligeramente a niveles de "mantenimiento".

Es verdad. Pero el punto crucial es que el momento en que lo correcto llega a ser demasiado no se puede predecir con total confianza. Probablemente ni siquiera una figura de estadio puede. Cuando me sentí un poco ansioso acerca de mi peso subiendo y más allá del rango de BMI "saludable", mi terapeuta, maravillosa como lo fue en todos los demás aspectos, no dijo "quédate con eso, todavía tienes hambre todo el tiempo". sigue haciendo lo que estás haciendo hasta que no lo hagas ". Ella me aconsejó reemplazar la leche entera con semidesnatada y dejar de comer tantos pudines. Hice lo que me sugirió, y me sentí mal, y volví a lo que había estado haciendo antes, hasta que finalmente me di cuenta de que el hambre se había ido.

No es que mi experiencia deba tomarse como típica. Solo que existe un gran peligro al decirle a alguien en recuperación de la anorexia que coma menos. Y cuando el momento de decirles que hagan esto se ha decidido con mucha antelación, el peligro es mucho mayor. Lo que quiere hacer es llegar al punto en el que ya no necesita estar en un plan de tratamiento con una asignación de energía diaria, donde el tratamiento hospitalario ha dado paso a pacientes ambulatorios y externos porque su alimentación se ha convertido en algo natural y no problemático, y donde menos se puede comer, pero no una cantidad contada menos, y donde su peso corporal es lo que es cuando se está viviendo bien, no protegido como el número sagrado que fue hace mucho tiempo. Este es un ideal, por supuesto; pero, ¿deberíamos aspirar a algo menos?

No hubo oportunidad de decir nada de esto: cuando terminó la sesión, era hora del almuerzo. Cuando respondí por primera vez a la pregunta, ¿cuál era mi principal responsabilidad para el grupo? ¿Qué principios debería haber dejado guiar mi respuesta?

Lo más importante de todo en tal situación es presumiblemente no comprometer la recuperación de la persona en tratamiento que hizo la pregunta, o de las otras personas en recuperación que estaban escuchando su pregunta y mi respuesta. La segunda cosa más importante debe ser apuntar a ella y su recuperación. Pero tan pronto como preguntamos cuál es la mejor manera de hacer cualquiera de estas cosas, nos encontramos con preguntas difíciles. ¿Deberíamos preocuparnos más por comprometer algún aspecto de la recuperación en este momento, hoy, en este momento, o deberíamos tomar una visión más larga de un proceso que dura meses o años? Y existe un peligro mayor al complicar la relación de una persona con los médicos que supervisan su tratamiento, o al perder la oportunidad de impresionarla sobre la probabilidad de que permanezca con sobrepeso antes que de tener sobrepeso, y de cuán crucial es abandonar la idea de restricción dietética predeterminada es alejarse del peso insuficiente

Las respuestas a estas preguntas se refieren tanto a la psicología individual y grupal, a la motivación y etapa de recuperación, a las relaciones con quienes la guían, a la receptividad a la autoridad y a las perspectivas conflictivas, ya que son preguntas con respuestas generalizables. Pero si buscamos algunos principios generales, ¿qué encontramos?

Hay dos preguntas obvias para hacer. En primer lugar, ¿qué tan probable es, en promedio, que alguien que se está recuperando de un trastorno alimentario restrictivo se convierta en obeso y siga teniendo sobrepeso? Dos, ¿cómo se comparan los peligros fisiológicos de tener bajo peso y sobrepeso?

En la primera pregunta, no he logrado encontrar ninguna investigación específica. Science of EDs ofrece una visión general interesante de las cuestiones relacionadas con los trastornos alimentarios que surgen de la prehistoria del sobrepeso, incluidas las dificultades que pueden tener los médicos para tratar los trastornos alimentarios donde la delgadez objetiva no está presente. Pero en todos los ensayos clínicos que he leído, no recuerdo haber encontrado una mención de los participantes sobrepasando sus metas de peso. La pregunta es siempre si lograrán sus objetivos, y la mayoría de las veces esos objetivos están en el lado claramente inferior (más sobre esto más adelante). Si la ausencia de menciones de rebasamiento significa que nunca sucede, o no se informa porque se considera como un error, o no se informa porque se considera que no es más importante un éxito (o falla) que un participante que simplemente alcanza su objetivo, yo no no lo se

En la segunda pregunta, ha habido algunos estudios que destacan el hecho de que el sobrepeso (distinto de la obesidad) se asocia con menores tasas de "exceso de mortalidad" que bajo peso, y en algunos casos incluso más bajo que el peso "normal / saludable / óptimo" ( Flegal et al., 2005; Visscher et al., 2000; ver también Keith et al., 2013; Roh et al., 2014; y Cao et al., 2014; y esta es una descripción general rápida en The Independent de Kendrick, 2015 )

Si la "probabilidad de la muerte" es la medida más significativa de la salud, por supuesto, puede debatirse. Pero está bastante claro que existen riesgos al menos equivalentes, posiblemente mayores, a la insuficiencia ponderal que al sobrepeso. Y formulemos nuestra hipótesis de trabajo de que permanecer infraponderados es mucho más probable que volverse obeso de forma duradera para quienes han experimentado trastornos alimentarios restrictivos. ¿Por qué, entonces, el tratamiento hospitalario para la anorexia implicaría una reducción planificada de antemano en la ingesta diaria de energía? ¿Por qué no se espera que la paciente sea libre de tomar sus propias decisiones al respecto porque su programa de reinserción la llevará al punto en que está lo suficientemente física y psicológicamente como para hacerlo por sí misma?

La explicación más benéfica es que esta es una estrategia diseñada para ayudar al paciente a sentirse menos aterrorizado por la recuperación y, por lo tanto, se compromete con menos ambivalencia. En una especie de obviedad protectora, el médico predice que si el paciente sabe que no hay un final predeterminado para el proceso de ganancia de peso, y / o si el aumento de peso continúa más allá de un punto que es por alguna medida obvia "necesaria", el el paciente puede no aceptar comenzar la recuperación en primer lugar, o abandonarlo en algún lugar a lo largo del camino por miedo a lo desconocido. Por lo tanto, esta estrategia sirve como un compromiso calculado: es mejor lograr que el paciente tenga un IMC moderadamente seguro que fracasar en la defensa de algo mayor.

Si esto es una realidad, es aleccionador. A menos que hayamos establecido con confianza que el objetivo de una recuperación total hace que sea significativamente menos probable que alguien logre incluso una recuperación parcial, esta es una apuesta bastante importante. Y seamos claros: esto no se ha establecido en absoluto.

Entonces, ¿qué más podría estar pasando aquí? El tirón de los objetivos médicos no lo explica: lograr que un paciente supere su peso objetivo no puede ser malo. O tal vez sí: tal vez alguien que termine su tratamiento con un IMC de 26 constituya tanto un fracaso en un relato clínico como que el paciente recaiga o no progrese más allá de los 18. Quizás los médicos estén incluso preocupados por las repercusiones legales de la reincidencia. Alimentar a alguien para "pasar donde debería estar".

Los objetivos ciertamente entran en escena cuando observamos los programas de tratamiento desarrollados como parte de los ensayos clínicos. En mi primera publicación sobre tasa metabólica, mencioné los valores sorprendentemente bajos de IMC usados ​​a menudo como el umbral de la categoría "recuperado" en la investigación del trastorno alimentario publicado, así como la práctica cuestionable de reducir significativamente el consumo de energía después de la fase de reabastecimiento (en Krahn et al., 1993). Para tener una idea aproximada de cómo el BMI figura en la práctica clínica actual del tratamiento de la anorexia mientras se minimiza el sesgo de búsqueda, acabo de hacer un breve análisis de los 20 principales éxitos de Pubmed para el "tratamiento de la anorexia nerviosa". Siete de ellos describen ensayos clínicos u otras intervenciones estructuradas, y uno de ellos (McIntosh et al., 2005) no menciona ningún criterio de recuperación / remisión fijo, con un IMC al final del ensayo entre 18.1 y 18.8. De los seis restantes, todos definen recuperación, recuperación de peso o remisión completa con referencia a un IMC de 20 o menos.

Schebendach y colegas (2017) usan un IMC de 20 más un punto de corte en el Cuestionario de preferencia de alimentos; para Berends y colegas (2016), 20 marcó el final del tratamiento y el inicio del "programa de cuidados posteriores", mientras que la recaída se definió como un descenso por debajo de 18.5. El estudio de Tubic y sus colegas (2016) finalizó con un IMC de 19; Steward y colegas (2016) utilizaron los criterios del DSM-V más un puntaje del Inventario de trastornos alimentarios para definir la remisión completa, y el promedio del grupo fue un IMC de 19.1. Para Moody y sus colegas (2016) el peso restaurado se definió como superior a 18.5, y para Egger y colegas (2016) un IMC recuperado podría ser tan bajo como 17.5 o superior (aunque AN podría diagnosticarse aquí entre 15 y 18.5), además de un Nivel de estado psiquiátrico apropiado, y los IMC observados finales fueron 18.2 y 17.9 para las dos formas de tratamiento bajo investigación. Me entristece y me enoja observar la insuficiencia uniforme de estos marcadores de recuperación del IMC.

Estadísticamente, pocos adultos sanos tienen un IMC que cae naturalmente entre 17,5 y 20, y después de la desnutrición grave hay razones fisiológicas importantes para esperar y alentar un sobreimpulso temporal en la restauración del peso corporal (véase más arriba). Los objetivos de IMC en esta muestra de estudios, que a mí me parecen decentemente representativos del campo más amplio de la investigación, parecen completamente inapropiados. (La pregunta más amplia es si BMI merece el estado central que siempre tiene en este campo: el consenso general tiende a ser defectuoso, pero las alternativas son más defectuosas. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades concluyen que "no debe usarse" como una herramienta de diagnóstico, que generalmente se encuentra en el ámbito de los trastornos de la alimentación). Esta pequeña instantánea de la práctica clínica de investigación en el tratamiento de la anorexia sugiere un estado preocupante, donde el umbral para la recuperación física es increíblemente bajo, y no se menciona hecho siempre de alentar a los pacientes a continuar la restauración de peso más allá de ese nivel mínimo. ¿De dónde vienen estos hábitos clínicos?

Los estudios de investigación en todos los campos se guían por los sesgos de la necesidad de publicación y por el hecho de que es mucho más fácil obtener un resultado positivo publicado que uno negativo (Matosin et al., 2014). Sin embargo, en el campo de la investigación del trastorno alimentario, puede haber una presión adicional en juego. Los investigadores y los médicos que trabajan con trastornos alimentarios viven en el mismo mundo que el resto de nosotros. Al igual que todos nosotros, son bombardeados con una presión perpetua para valorar las variantes estándar de la delgadez: 1) la versión del modelo de moda – casi emaciación; 2) la versión del modelo de glamour: los extremos de los muslos delgados y la cintura y los senos grandes y el trasero; y 3) la versión del modelo de aptitud física: masa muscular significativa y muy poca grasa corporal, a menudo también con las proporciones básicas de (2). Lo que distingue a estos investigadores y médicos del resto de nosotros es su proximidad a una comunidad clínica, en el campo de la alimentación desordenada y quizás más lejos. Tal vez estén mejor y más continuamente informados sobre las consecuencias médicas de la obesidad, que es un problema más prevalente que el opuesto a nivel de población nacional. Tal vez, por lo tanto, se sienten inclinados -reflexivamente o no- a defenderse contra la obesidad tan activamente como apoyan la recuperación de la anorexia. O tal vez todo es solo hábito y práctica heredada, y el seguimiento de las pautas porque su base de evidencia se asume en lugar de interrogarse.

Estas posibles respuestas evitan toda especulación, pero las preguntas son importantes de formular. Por ahora, sin embargo, hemos pasado del dominio de la responsabilidad al de la autoridad. Volviendo a la mujer que me hizo la pregunta: ¿qué tipo de autoridad tiene más sentido para ella ser guiada? Existen razones no arbitrarias para colocar la fe en la medicina convencional, y específicamente, en la lógica del ensayo controlado aleatorio (Haynes et al., 2012). Hay buenas razones para resistir la intuición que se traduce automáticamente de la experiencia y la anécdota a los datos, o de la correlación con la causalidad: esto le pareció a ella o a mí, por lo tanto, debe ser así.

Pero ningún sistema de conocimiento es infalible o total. Smith y Pell (2003) ofrecen una demostración excelente, y solo indirecta, de dónde termina la lógica de los ECA. Y cuando se trata de la dieta, los ECA son difíciles de llevar a cabo en la escala requerida. Esto hace que la ciencia dietética y sus intersecciones con el estudio de los trastornos alimentarios y la obesidad sean un excelente ejemplo de la falibilidad del método científico tal como se practica actualmente, porque depende mucho de la "pseudociencia" observacional (Taubes, 2012). Incluso cuando los experimentos controlados son posibles y se llevan a cabo, su lógica es una eliminación sistemática de las variables concebidas como separables y reducibles. Esto puede no reflejar siempre la estructura de la realidad. Es un error descartar de entrada el valor de los experimentos controlados, porque pueden separar la correlación y la causalidad de una manera epistémicamente poderosa. Pero por razones como estas también es peligroso rechazar el valor de otras formas de aprendizaje, incluso a través de la experiencia singular. Cuando mi experiencia me dice que con un IMC de 19 o 20 mi recuperación apenas había comenzado, eso es un hecho significativo para colocar en diálogo con la muestra de Pubmed. La gran discrepancia no es el final del debate, sino el comienzo de uno.

Si aplicamos estos principios al contexto de la investigación y el tratamiento del trastorno de la alimentación, podemos concluir que es igualmente erróneo rechazar la utilidad general de medidas objetivas como el IMC, como lo es rechazar la relevancia de las realidades subjetivas que no pueden ser fácilmente cuantificado o aislado experimentalmente o no solo se trata de identificar causa y efecto. Los índices de IMC o cuestionarios estandarizados nos dicen mucho sobre la recuperación; hay niveles para ambos por debajo de los cuales la recuperación de la anorexia no es posible, diría yo, pero la recuperación también involucra muchas cosas que esas medidas nunca capturarán. Es decir, son marcadores de recuperación necesarios pero no suficientes. La realidad de la recuperación de todos tiene diferencias en una base de similitud humana, y es igualmente fácil para los médicos subestimar las diferencias individuales y para los que las sufren sobreestimarlas. En la enfermedad y en la salud, puede ser tan tentador suponer en un momento que mi propio qué es ser como yo es lo mismo que el de los demás, y el momento siguiente que el mío es completamente único.

Y aquí estamos en las preguntas más profundas de todas ellas: en el misterio de cómo y por qué tenemos experiencias conscientes que se sienten privadas, y en los acertijos de qué realidades son relevantes cuando y para quién, y cómo en la tierra para arbitrar con confianza las verdades por las que queremos ser guiados.

Llevar a cabo investigaciones profundamente interdisciplinarias te enfrenta a preguntas como esta todo el tiempo. Mi práctica actual de investigación se sitúa en algún lugar entre los estudios literarios, la psicología experimental y la psiquiatría clínica, todos los cuales hacen suposiciones contrastadas sobre la naturaleza de la evidencia y el argumento y sobre el tipo de conocimiento que tiene valor. Solía ​​rechazar la mayor parte de lo que decía la disciplina de mi casa, los estudios literarios, sobre todo; ahora he llegado a un punto en el que siento que veo los puntos ciegos y puntos débiles de los psicólogos tan claramente como los estudiosos de la literatura ". No reclamo en absoluto que este punto de vista desde todos los ángulos me permita superar todos los fallos de cualquier ángulo solo, pero al menos ha quedado claro para mí que el error más fácil que uno puede cometer en cualquier investigación sobre un fenómeno psicológico es declararlo el sistema de conocimiento siempre es correcto y superior, o que la respuesta es solo una cosa y nunca la otra.

Entonces, en el caso de que vaya a una clínica de trastornos alimentarios y diga que no creo que una reducción estructurada planificada en el consumo de energía sea una parte apropiada de un plan de recuperación, ¿dónde nos deja todo esto? Hemos llegado lejos de la ansiedad 'No soy médico, por lo tanto, no debería haber comentado', que sentí inmediatamente después de la charla. Ahora me parece claro que el problema claramente no se puede reducir fácilmente a una simple división de humanidades / ciencias, o una gran brecha entre la experiencia personal y la práctica médica generalizada, aunque también son estas cosas. Más allá de estas aparentes polaridades, se trata de diferentes conceptos de recuperación, diferentes cálculos de riesgo-beneficio, diferentes interpretaciones de la evidencia y diferentes relaciones con la persona que hizo la pregunta. En este sentido, tal vez nuestro pequeño punto de una pregunta y respuesta fue una valiosa ventana a la realidad.