¿Cuál es la mejor forma de tratar la depresión?

Aquellos de nosotros que experimentamos depresión enfrentamos una decisión importante: ¿Cuál es la mejor manera de tratarla? Las opciones más comunes son medicamentos y psicoterapia.

Hace años, cuando estaba entrevistando para la escuela de postgrado, el consenso parecía ser que la medicación era el tratamiento "real" para la depresión. Esto fue en un momento en que la teoría de la depresión "desequilibrio químico" estaba viva y bien.

La versión básica de la teoría era que la depresión era causada por bajos niveles de neurotransmisores en el cerebro, químicos como serotonina y norepinefrina. Si estos factores biológicos conducían a la depresión, tenía sentido suponer que la mejor manera de solucionar el problema subyacente era con una solución biológica.

Por lo tanto, los tratamientos como la terapia cognitiva conductual (TCC) se consideraron como posibles complementos útiles para la medicación, pero no como tratamientos serios por sí mismos (excepto tal vez por formas breves y leves de depresión).

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Cuando estaba en la escuela de posgrado, pensé que la teoría del desequilibrio químico era cierta. Entonces, cuando revisé una amplia gama de posibles factores de riesgo para la depresión, esperaba encontrar muchos estudios que confirmaran el vínculo entre la depresión y la baja de serotonina.

Me esperaba un shock. Resultó que no había buenas pruebas para la teoría del desequilibrio químico. Lo que parecía una ciencia sólida en realidad no estaba respaldado por la investigación.

Sin embargo, esta explicación infundió nuestra comprensión colectiva de la depresión y otras condiciones psiquiátricas, hasta el punto de que todavía se cree ampliamente.

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Eficacia de la medicación y la terapia conductual cognitiva (TCC)

Cuando era estudiante de doctorado, uno de mis asesores completó un gran ensayo de investigación que comparó la TCC con medicamentos antidepresivos (un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o ISRS) entre personas con depresión moderada a severa. Si la depresión "real" solo pudiera ser tratada con medicamentos, el grupo de TCC debería ir mucho peor.

Los resultados sorprendieron a mucha gente. Después de 16 semanas de tratamiento, el 58% de cada grupo experimentó una mejoría significativa (y ambos grupos superaron el placebo). Las revisiones recientes confirman lo que este estudio encontró, incluido un metaanálisis de 20 estudios que muestran que la medicación y la TCC funcionan igual de bien para aliviar la depresión.

Si bien estos hallazgos sugieren que las personas con depresión tienen al menos dos opciones de tratamiento viables, también presenta un dilema: ¿cómo debemos decidir cuándo la terapia o la medicación, o su combinación, es la mejor opción?

1. ¿Qué tan mala es la depresión?

Un estribillo común que escucho es que "el mejor tratamiento para la depresión es una combinación de medicamentos y terapia". ¿Pero siempre es así? Hay desventajas obvias de hacer dos tratamientos al mismo tiempo, que incluyen tiempo y dinero adicionales y posibles efectos secundarios. Cualquier beneficio necesitaría compensar estos costos significativos.

Cuando una persona está levemente deprimida o no ha estado deprimida por mucho tiempo, la TCC es igualmente efectiva con o sin medicamentos.

Sin embargo, para aquellos con depresión moderada a severa, obtener tanto CBT como un medicamento conduce a mejores resultados que CBT solo, especialmente entre aquellos con depresión crónica. Este resultado parece confirmar la idea de que la depresión "grave" requiere medicación.

Pero una afirmación más precisa sería: "La depresión más severa requiere medicación y terapia". Un metaanálisis que comparó los medicamentos CBT + con los medicamentos solo encontró una ventaja bastante grande para el grupo combinado, lo que sugiere que, en general, agregar CBT a los medicamentos conduce para un mayor beneficio.

Con base en estos y otros estudios, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) recomienda la psicoterapia o la medicación como tratamientos de primera línea para la depresión leve a moderada; para las personas con depresión más severa, recomiendan una combinación de ambos.

2. ¿Cuánto costará el tratamiento?

El buen trato no es barato, y el costo varía mucho dependiendo de varios factores:

• Cobertura del seguro. Muchos profesionales de la salud mental ejercen fuera de las redes de seguros debido a los bajos pagos que los proveedores de la red deben aceptar y la carga administrativa, entre otros factores. El costo de bolsillo de cualquiera de los tratamientos puede ser considerable, incluso prohibitivo, a menudo de $ 120 a $ 200 por una sesión de TCC y de $ 100 a $ 180 por chequeos de psiquiatría breves. Obtener medicamentos del médico de atención primaria hace que la cobertura del seguro sea más probable, pero probablemente tenga menos experiencia en el tratamiento de la depresión en comparación con un psiquiatra.
• Tipo de medicamento La gran mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la depresión están disponibles en forma genérica, lo que los hace mucho más asequibles que los medicamentos de marca. La cobertura del seguro también puede variar según el medicamento, lo que puede afectar en gran medida el costo del tratamiento.
• Duración del tratamiento Obviamente, un curso de tratamiento más largo conducirá a costos más altos.

Debido a los efectos duraderos de la psicoterapia, tiende a ser más barato que la medicación, al menos a largo plazo. Un análisis sugirió que el costo de la TCC es aproximadamente el doble que el de la medicación durante las primeras 16 semanas de tratamiento, pero que la necesidad de medicación continua conduce a costos más altos en los meses siguientes. Otro estudio estimó que en 2 años, el tratamiento con SSRI fluoxetina (Prozac) sería un 33% más que con CBT.

3. ¿Cuánto tiempo estaré en tratamiento?

A la mayoría de nosotros nos gustaría obtener lo que necesitamos de nuestro tratamiento y terminarlo lo más rápido posible. Un curso típico de CBT es alrededor de 12-16 sesiones semanales de aproximadamente 45 minutos cada una. Durante este tiempo, una persona aprenderá a planificar y completar actividades que le brinden placer y recompensa, y a cambiar los patrones de pensamiento que contribuyen a la depresión.

El tratamiento puede continuar para las sesiones adicionales que están más separadas, mientras que la persona continúa practicando las habilidades por su cuenta. Por lo tanto, el curso completo del tratamiento puede durar de 3 a 6 meses, y más largo en algunos casos si es necesario. La APA recomienda que aquellos con una larga historia de depresión continúen recibiendo terapia de forma continua, a menudo con una reducción en la frecuencia de las sesiones.

La duración del tratamiento con medicamentos puede variar mucho. Las pautas de APA recomiendan que las personas con más depresión crónica o recurrente, o con otros factores de riesgo de recaída, permanezcan en sus medicamentos indefinidamente.

De lo contrario, la directriz es que aquellos que tuvieron una buena respuesta a la medicación deben continuar tomándola durante 4 a 9 meses adicionales para reducir el riesgo de recaída. Por lo tanto, un tratamiento típico a corto plazo con medicamentos puede durar de 6 a 12 meses.

La interrupción de la medicación debe hacerse gradualmente y en estrecha consulta con el médico que receta para minimizar el riesgo de efectos secundarios (p. Ej., Mareos, fatiga, náuseas, dolor de cabeza, insomnio).

4. ¿Habrá efectos secundarios?

Los medicamentos más nuevos para la depresión tienden a tener efectos secundarios más leves que los medicamentos anteriores. Algunos de los efectos secundarios más comunes asociados con los ISRS -prozac, Zoloft, Paxil, etc.- son náuseas, aumento de peso, agitación, insomnio, pérdida de deseo sexual y dificultad para alcanzar el orgasmo.

Algunas personas deciden no tomar medicamentos debido a los efectos secundarios, mientras que otros deciden tolerarlos debido a los beneficios de la medicación.

Si bien las personas a menudo promueven que la terapia "no tenga efectos secundarios", esto no es estrictamente cierto. La terapia efectiva es un trabajo duro y puede involucrar emociones difíciles como la ira, la tristeza y la frustración en el camino para sentirse mejor. Podría implicar confrontar aspectos de nosotros mismos que preferiríamos no ver, o partes dolorosas de nuestro pasado.

Al igual que con la medicación, una persona puede decidir evitar los posibles inconvenientes de la terapia de conversación y elegir un tratamiento como medicamentos.

5. ¿Cuánto tiempo durarán los beneficios del tratamiento?

El tratamiento de la depresión es una gran inversión, y nos gustaría que los beneficios sean duraderos.

En general, los beneficios de la TCC continúan mucho después de que finaliza el tratamiento. Este beneficio continuo no es sorprendente dado el énfasis de CBT en la adquisición de habilidades que pueden continuar usándose más allá del tratamiento, en efecto, convirtiéndose en el propio terapeuta.

Por ejemplo, un gran estudio siguió a pacientes que se habían recuperado de la depresión después del tratamiento con TCC; 1 año después, el 69% todavía no tenían depresión. En el mismo estudio, solo el 24% de los pacientes tratados con ISRS mantuvo la recuperación de la depresión una vez que se suspendió el medicamento.

De hecho, el 47% de los que se quedaron con medicamentos tuvieron una recaída en el mismo período de tiempo. Por lo tanto, en este estudio, haber tenido TCC en el pasado fue al menos tan eficaz como la medicación en curso para mantener a las personas bien.

Este hallazgo es típico de estudios similares. Un estudio de revisión encontró que los pacientes que habían recibido medicamentos para la depresión tenían un 56% más de probabilidades de recaída en los siguientes 15 meses después de que finalizara el tratamiento, en comparación con aquellos que recibieron TCC. Por lo tanto, parece haber un mayor riesgo asociado con suspender la medicación antidepresiva que con suspender la TCC, razón por la cual la APA recomienda continuar la medicación incluso después de que la depresión haya desaparecido.

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Claramente, hay muchos asuntos que considerar al elegir el tratamiento adecuado para la depresión. Afortunadamente, tenemos opciones, incluidas algunas que no he cubierto aquí (por ejemplo, TMS). Es importante señalar que otras psicoterapias además de la TCC pueden ser bastante efectivas en el tratamiento de la depresión (ver una lista aquí); Me he centrado en esta forma de tratamiento porque es mi área de especialidad y tiene la mayor evidencia para trabajar.

El tratamiento adecuado puede ayudarlo a recuperar su vida. Si está luchando contra la depresión y no ha podido patearla por su cuenta, ¿por qué no explorar sus opciones de tratamiento hoy? Comience por hablar con un ser querido que puede pensarlo bien y ayudarlo a obtener la ayuda que necesita.

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