Datos, dólares y medicamentos – Parte IV: Soluciones

Mis tres publicaciones anteriores describieron el contexto del problema. Ahora veamos las soluciones propuestas.

Desacoplar

Aquellos que ven a la industria farmacéutica (IP) como simplemente malvados a menudo discuten por una completa desconexión. Pongamos un gran foso entre nuestro puro castillo de medicina y esos corporativos hunos. Sin embargo, surgen problemas importantes con esta solución: en la investigación clínica, el problema sería cómo obtener fondos para los estudios. A menos que el NIMH intervenga para proporcionar dichos fondos (ver a continuación), se realizarán menos estudios y, a pesar de algunas investigaciones basura, se perderán conocimientos importantes. En la educación médica, si no había apoyo de la industria, los hospitales y las facultades de medicina tendrían que financiar conferencias; no muestran signos de hacerlo y probablemente no puedan hacerlo debido a sus problemas económicos en nuestro sistema no asistencial. Si no se proporcionan tales fondos, los expertos que viajan a lugares distantes realizarán menos conferencias y, una vez más, a pesar de algunas conversaciones basura, no se difundirán conocimientos importantes. En el desarrollo de fármacos, si los académicos no participaran, el IP procedería sin dicha aportación y los académicos perderían la capacidad de influir en los programas de investigación desde el principio; siempre podemos criticar los estudios sobre drogas después del hecho, como solemos hacer, pero la entrada en estudios extensos antes de que comiencen sería más efectiva.

La desconexión completa parecería llevar a la pérdida de beneficios importantes, junto con la eliminación de algún daño. Parecería más racional revisar nuestro enfoque sobre cómo y por qué nos comprometemos con el PI. Como académicos, nuestro objetivo no debería ser preocuparnos por, o querer propagar, las ganancias del PI; ellos pueden hacer esto solos, y no necesitan nuestro consejo. Nuestro objetivo debería ser solo una cosa: realizar la mejor investigación para nuestros pacientes y tener el mejor conocimiento difundido para su beneficio. Estoy de acuerdo en que el statu quo es inaceptable, en parte porque a muchos académicos parece importarles ayudar al investigador a obtener mayores ganancias (yo mismo he visto ese consejo en los consejos consultivos de PI impartidos por expertos académicos). Pero la desconexión completa es una prescripción para la cirugía con una alta tasa de mortalidad. El compromiso crítico , sin interés en ayudar al PI en sí, parecería una mejor solución.

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El papel de los NIH

Me parece que un enfoque más racional de las reformas comenzaría haciendo dos preguntas: ¿qué hace bien el PI? ¿Y qué hace el PI mal? Lo que hacen bien: hacen un buen trabajo con la fabricación y distribución de medicamentos, publicándolos y realizando estudios a corto plazo. Lo que hacen mal: innovación con nuevos mecanismos de drogas; comparaciones de medicamentos entre sí; y estudios a largo plazo. Puede tener sentido hacer que NIH intervenga para llevar a cabo estudios en aquellos aspectos que el PI maneja mal. De hecho, recientemente el NIMH hizo esto con los recientes grandes subsidios multicéntricos otorgados para los ensayos de tratamiento de esquizofrenia (CATIE), trastorno bipolar (STEP-BD) y depresión unipolar (STAR ​​* D). Los resultados de estos estudios son pioneros, refutan algunas suposiciones comunes de tratamiento y probablemente se desarrollarán durante más de una década en la práctica psiquiátrica.

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Sin embargo, no hay seguimiento de estos grandes estudios clínicos financiados por NIMH en el horizonte. Durante al menos otra década, es posible que no tengamos información fiable a gran escala sobre los temas mencionados (p. Ej., Resultados a largo plazo, comparaciones directas) para informar la práctica clínica. Este es el tipo de conocimiento que los practicantes necesitan. Con las excepciones anteriores, el NIMH ha evitado financiar mucha investigación clínica, en la creencia de que el IP está disponible para financiar dichos estudios. En su lugar, la mayoría de los fondos del NIMH se destinaron a la investigación en ciencias básicas, que se considera que necesita tales fondos de manera más crítica. Este desequilibrio debe corregirse, lo que significa, para todos los críticos que también son contribuyentes, más dinero de la ciudadanía para satisfacer estas necesidades de atención médica. (O tal vez una reasignación de lo que ya se recaudó hacia el campo relativamente descuidado de la financiación de los NIH para la investigación clínica).

Limpiando nuestro propio barco

Cualquier solución al dilema actual tiene que ir más allá de las recetas de políticas para el Congreso, los NIH y los hospitales. Necesitamos también volvernos hacia adentro. Si nos atrevemos a juzgar a los demás, entonces también debemos juzgarnos a nosotros mismos.

Podríamos comenzar por juzgar cómo entendemos la psicofarmacología. Demasiado a menudo los psiquiatras practican ahora como si la psicofarmacología fuera simplemente una cuestión de dar píldoras para los síntomas. El 82% de los pacientes que ingresan a la puerta de un psiquiatra se van con una receta. Practicamos lo que Osler llamó "una práctica de un centavo en la ranura, en la cual cada síntoma se encuentra a la vez con su fármaco apropiado". Hemos comenzado a perder la idea de que debemos tratar enfermedades, no síntomas; esa tradición hipocrática que frunció el ceño en el manejo de los síntomas porque causa más daño que bien; esa sensibilidad para darse cuenta de que todas las drogas son dañinas, y que no se debe suponer que son seguras hasta que se demuestre que son dañinas, pero viceversa. Nuestra profesión ha pasado rápidamente de un nihilismo psicoanalítico sobre las drogas a un nivel alto en Prozac. Necesitamos orientarnos, no para prohibir las drogas, sino para usarlas con menos frecuencia y más efectivamente que nosotros. Sin duda, la industria farmacéutica considera que nuestra ingenuidad farmacológica es útil y la explota, pero nosotros tenemos la culpa, no ellos.

Como académicos, tenemos que dar mejores ejemplos. Los líderes, como los jefes de departamento y los investigadores destacados, no deberían enriquecerse con los ingresos farmacéuticos. Los líderes académicos deben rechazar la autoría de artículos escritos por fantasmas en revistas revisadas por pares. Los psiquiatras de práctica privada necesitan ver menos pacientes y pasar más tiempo con ellos. Las universidades deben financiar la educación, la APA necesita ejercer influencia sobre el IP, directa o indirectamente a través de la educación pública, para reducir el marketing sesgado, y el NIMH necesita financiar más investigación clínica. La academia necesita, sobre todo, hacer espacio para la crítica de sí misma; los críticos no deberían ser marginados, incluso si resultan extremos o incorrectos en ciertos asuntos; la verdad es un error corregido, y sin debate no puede surgir la verdad. Sin embargo, el sensacionalismo, diseñado para beneficiar a las industrias del libro o el periódico, también debe desalentarse.

Conclusiones

Los problemas complejos generalmente no tienen respuestas simples. Parece que las críticas del PI son parcialmente correctas y parcialmente no; soluciones simples fallan Tal vez algunos de nuestros dilemas no sean simplemente éticos, o económicos, o una cuestión de echarle la culpa, sino que se basen en nuestra propia confusión acerca de qué se trata la psiquiatría.