La Asociación Estadounidense de Psicología está involucrada en un debate serio sobre las pautas de tratamiento para el trastorno de estrés postraumático. La APA emitió las pautas de tratamiento en 2017. El debate sobre esto iluminó la blogósfera de Psychology Today hace un par de meses, con Jonathan Shedler ofreciendo una crítica de las pautas, y Dean McKay y Scott Lilienfeld respondiendo y ofreciendo una defensa de las pautas. El debate continuó, ya que ahora hay peticiones oficiales en contra de la publicación de las pautas de tratamiento, y una petición en contra de la petición, apoyando las pautas. En este blog, describo lo que dicen las directrices y cuáles son los problemas.
[Solo por claridad, el TEPT es un trastorno mental en el cual el sufrimiento y las dificultades para el funcionamiento se asocian con experimentar un evento traumático (o una serie de eventos). Los síntomas característicos del TEPT son (a) síntomas intrusivos (es decir, pesadillas y recuerdos retrospectivos, (b) comportamientos de evitación (no pensar / hablar sobre nada asociado con el trauma), (c) estado de ánimo angustiado y deprimido sobre el trauma; (d) hiper-excitación, actitud defensiva y reactividad (mayor respuesta de sobresalto, irritación, cautela). Puede pensar en el sistema psicológico que está siendo dañado por el trauma y no puede volver al equilibrio después de él.]
Lo que hacen los Lineamientos es revisar la literatura sobre el tratamiento del TEPT y ofrecer recomendaciones sobre qué tratamientos tienen más apoyo empírico. La expectativa es que estos lineamientos sean considerados por los profesionales. El “mensaje para llevar a casa” de las directrices se resume de la siguiente manera:
El panel recomienda encarecidamente el uso de las siguientes intervenciones para pacientes adultos con TEPT (en trastorno alfabético): terapia cognitiva conductual (TCC), terapia de procesamiento cognitivo (TCC), terapia cognitiva (TC) y terapia de exposición prolongada (EP). El panel sugiere el uso de la psicoterapia ecléctica breve (BEP), la desensibilización y el reprocesamiento del movimiento ocular (EMDR) y la terapia de exposición narrativa (NET).
Las pautas abarcan casi 140 páginas, y hay mucho más en términos de calificaciones y reflexiones sobre el daño. Ellos señalan explícitamente que la ausencia de evidencia para otras terapias no significa evidencia de que no funcionan. El panel llegó a esta lista revisando en gran medida la literatura de tratamiento sobre el TEPT, con un enfoque específico en “ensayos clínicos controlados aleatorios” para informar sus decisiones. Este es un diseño de investigación donde la intervención se compara con algún tipo de grupo de control, y los clientes / pacientes se asignan aleatoriamente a una u otra afección y luego se realiza una comparación de los resultados de variables clave como síntomas de TEPT y calidad de vida. Muchos investigadores consideran los ECA el “estándar de oro” para las afirmaciones probatorias sobre la efectividad de intervenciones específicas para un trastorno en particular.
Las directrices no pretenden evitar explícitamente el empleo de otros enfoques en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático, per se. Sin embargo, también es el caso de que están diseñados para ejercer una influencia considerable en la toma de decisiones clínicas. Exactamente lo que significan las Directrices en términos de capacitación, reembolso de seguro y problemas de responsabilidad no están claros.
El debate versa sobre una serie de cuestiones, entre ellas: (a) la relación entre la ciencia y los hallazgos científicos y el juicio, la capacitación, la experiencia y las preferencias de los profesionales; (b) la dinámica de abogar por tipos específicos de terapia para el TEPT en lugar de otros; (c) la utilidad y validez de las conclusiones extraídas de los ensayos clínicos controlados aleatorizados en relación con otros tipos de pruebas para psicoterapia; (d) la conveniencia de los supuestos de emparejar un síndrome “psicomédico” con un protocolo de tratamiento manualizado; (e) la relación entre los ensayos de investigación y la práctica en el mundo real; (f) la relación de la evidencia con poblaciones diversas y valores del cliente; y, quizás lo más importante, (g) las implicaciones que tienen las pautas para los terapeutas que realizan la terapia en términos de capacitación, reembolso, responsabilidad y similares.
Aquí está el primer párrafo de la petición que se opone a las Pautas, que se titula, “¡Protege los Tratamientos de TEPT que Funcionan!”:
Queridos colegas:
La Asociación Estadounidense de Psicología (APA) recientemente emitió una guía para el tratamiento del Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) que, creemos, se puede esperar razonablemente que restrinja el tratamiento para los pacientes, socave el juicio de los médicos y coloque los intereses del seguro. empresas sobre el bienestar de aquellos que sufren de las secuelas del trauma. Además, afirmamos que se llegó a esta guía a través de un proceso inherentemente defectuoso que no consideró el rango de estudios disponibles sobre los resultados del tratamiento, ignoró el testimonio de un número significativo de investigadores y clínicos que legítimamente pueden afirmar su experiencia en el estudio y tratamiento del TEPT. y su objetivo es promover protocolos de terapia de talla única para todas las necesidades específicas de las personas. Esperamos poner nuestras inquietudes en conocimiento del Consejo de la APA responsable de aprobar la guía y de las organizaciones afiliadas estatales y las divisiones de APA que están representadas en ese grupo.
Para ver la petición completa, haga clic aquí.
La petición en apoyo de las Pautas se titula: “Apoye las Pautas de tratamiento de TEPT APA”:
En las últimas semanas, las Directrices han sido atacadas y se inició una petición para impugnarlas. Estamos escribiendo en apoyo de las Pautas para que APA las proteja en su formato actual. Pedimos que los psicólogos y las personas que han sido afectadas por el TEPT, ya sea personalmente o que tienen un ser querido con TEPT, consideren la posibilidad de firmar.
Las pautas se crearon utilizando una revisión sistemática de la investigación más reciente sobre el TEPT y las preferencias de los pacientes. La calidad de vida, los eventos adversos y las condiciones comórbidas también se tuvieron en cuenta al tomar decisiones sobre qué tratamientos recomendar. Las decisiones sobre las Pautas fueron tomadas por un equipo interdisciplinario que incluyó: trabajo social, psicología, psiquiatría, medicina familiar y miembros de la comunidad.
Para ver la petición completa, haga clic aquí.
>>>
Después de mucha consideración, decidí no firmar ninguna petición. Me inclino por el desarrollo de las directrices porque creo firmemente que las intervenciones y evaluaciones psicológicas deben basarse en la ciencia de la psicología humana y las ciencias específicas de la personalidad, los procesos sociorelacionales, la psicopatología y los procesos de cambio humano. Y creo que podemos examinar científicamente las intervenciones y evaluar cuáles funcionan y cuáles no, y que los profesionales deben guiarse por estos hallazgos.
Me alejo de estas pautas porque creo que la evaluación y la intervención de la psicoterapia deberían basarse en la ciencia de la psicología humana y las ciencias específicas de la personalidad, los procesos socio-relacionales, la psicopatología y los procesos de cambio humano (¿le suena familiar?). En verdad, estas pautas no se derivan ante todo desde esta perspectiva, sino que de hecho se derivan de categorías de “trastornos” que nos brinda la psiquiatría. Esto significa que el campo de la investigación del tratamiento empíricamente respaldado está, ante todo, enmarcado por la idea de que los trastornos mentales son categorías discretas y que las intervenciones específicas deben desarrollarse para cada categoría.
La naturaleza de este encuadre se alinea más con ciertos paradigmas en psicología (es decir, TCC) que otros (psicodinámica) y, como sugirió el intercambio Shedler versus McKay, se traduce en profesionales orientados a TCC contra orientados psicodinámicamente, lo que veo como profundamente problemático en múltiples niveles de análisis. En un próximo blog, explicaré lo que creo que debería hacer la APA sobre las pautas de tratamiento y por qué.
Asegúrese de leer las siguientes respuestas de nuestros bloggers a esta publicación:
Una Crítica de las Pautas de PTSD es una respuesta de Gregg Henriques Ph.D.
