El caso de la mujer que rechazó su mamografía

Recientemente, un colega mío expresó su frustración por una mujer de 52 años que se negó a hacerse una mamografía. Dado mi interés en la salud preventiva, vino a preguntarme cómo debería convencer al paciente para que se hiciera la mamografía. Él se sorprendió por mi respuesta: mientras el paciente entienda los riesgos y beneficios, entonces es razonable que se niegue.

En un nivel, esta respuesta es francamente impactante. Las mamografías están comprobadas para salvar vidas; ¡debemos convencer al paciente de hacer lo mejor! Por otro lado, mi respuesta es directa. Los pacientes tienen el derecho de rechazar los servicios médicos: en el punto de vista más cínico, mi respuesta fue de tipo médico-legal (documentar la comprensión de los riesgos y beneficios en caso de que luego desarrolle cáncer de seno y entablar una demanda). Esto se convierte en el clásico debate paternalista versus autonomía del paciente. Pero, en verdad, mi respuesta fue un reflejo de ninguno de los dos puntos de vista. Se basó en un hecho básico: es tan razonable someterse a una mamografía como renunciar a ella. Las mamografías no son una panacea y tienen limitaciones significativas que, para ciertas mujeres, hacen que la prueba no justifique los riesgos.

Comencemos por revisar los beneficios y riesgos de la mamografía:

Beneficios

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Reducción de muertes por cáncer de mama. Las mamografías a veces conducen a la detección de cáncer antes de lo que se encontraría de otra manera; a veces, la detección más temprana conduce a un tratamiento más temprano que reduce la morbilidad y la mortalidad. (El hecho de que la mamografía descubra el cáncer de mama antes no significa necesariamente que produzca mejores resultados, por lo tanto, a veces ). Para las mujeres de 50 a 69 años, la mamografía ha demostrado reducir las muertes por cáncer de mama en un 33 por ciento. Sin embargo, este porcentaje es una reducción del riesgo relativo; la reducción del riesgo absoluto es mucho más pequeña. Una estadística menos citada es que, para prevenir una muerte por cáncer de mama, es necesario evaluar a 1000 mujeres de 50 a 69 años (es decir, el número necesario para detectar es de 1000).

Riesgos

• Falsos negativos : a veces, las mamografías no detectan cánceres de mama y, por lo tanto, dan un resultado falso negativo. Se estima que 1 de cada 5 cánceres de mama presentes en el momento del cribado se pierden. Los falsos negativos causan daño al retrasar el diagnóstico y el tratamiento y crear una falsa sensación de seguridad.
• Falsos positivos : a veces, las mamografías sugieren que el cáncer de mama está presente cuando no está allí. Esto lleva a pruebas innecesarias que incluyen biopsias, que provocan ansiedad, son costosas y potencialmente desfigurantes.
• Sobrediagnóstico : mucho menos hablado es el riesgo de sobrediagnóstico. El sobrediagnóstico se refiere a cánceres que nunca causarán daño si no se tratan. Como mencioné en una publicación reciente, el cáncer a menudo solicita una respuesta instintiva: "¡sácame esta cosa de mí!". Pero la verdad es que muchos cánceres, si no se tratan, nunca nos causarán daño durante nuestras vidas. A veces, esto se debe a que el cáncer está latente o regresivo; otras veces es porque morimos por otras causas antes de que el cáncer se vuelva clínicamente relevante. El problema es que con el estado actual de la tecnología, los médicos no siempre pueden decir qué tipos de cáncer causan daño y cuáles no y, como resultado, tratan a todos los tipos de cáncer de manera agresiva. El resultado neto es que corremos el riesgo de que las mujeres se sometan a un tratamiento para el cáncer de mama, incluida la cirugía y la radiación sin ningún beneficio para la salud. Un estudio reciente sugirió que 1 de cada 3 cánceres de mama detectados en programas de cribado basados ​​en la población son diagnósticos excesivos (ver referencia a continuación).

Un editorial en el British Medical Journal publicado la semana pasada presentó un excelente marco para traducir estos riesgos y beneficios de una manera que los pacientes puedan utilizar para tomar decisiones informadas. La siguiente tabla se toma directamente de este editorial. Muestra los créditos (beneficios) y los débitos (daños) de la detección sistemática de mamografías de 1,000 mujeres de 50 años cada año durante 10 años. Por ejemplo, muestra que por cada 1000 mujeres examinadas, 10 a 15 mujeres serán diagnosticadas con cáncer de mama antes de lo que serían de otra manera, pero sin ninguna mejora en el pronóstico (o resultado).

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En el editorial, los autores sugieren que se necesitan más datos para calcular estimaciones más precisas de los créditos y débitos. Señalan que para muchas mujeres el umbral crítico para estar a favor o en contra de la mamografía puede estar dentro de los amplios rangos de estas estimaciones.

En mi opinión, dados los riesgos y beneficios de la mamografía, es razonable que el paciente de mi colega, o cualquier mujer para el caso, rechacen la mamografía. La pregunta para los proveedores de atención médica no es "¿Cómo puedo hacer que mi paciente se haga una mamografía?", Sino "¿Cómo puedo asegurarme de que mi paciente comprenda los beneficios y riesgos de la mamografía y tome la decisión correcta?" En lugar de concentrándonos en lograr que el 100% de nuestros pacientes cumpla con las pautas (como lo deberían hacer las agencias de mejora de la calidad y el pago por desempeño), debemos centrarnos en asegurarnos de que el 100% de nuestros pacientes tomen decisiones informadas sobre la atención médica basadas en una sólida comprensión de la mejor evidencia disponible. Las mamografías no son una opción obvia para todas las mujeres, por lo que debemos intensificar nuestros esfuerzos con pleno consentimiento y asegurarnos de que no estamos vendiendo demasiado los beneficios y subestimando los riesgos de las pruebas de detección del cáncer de mama.

Copyright Shantanu Nundy, MD

Si disfrutó esta publicación, visite el sitio web del Dr. Nundy en http://beyondapples.org o lea su libro, "Manténgase saludable a toda edad".

Para acceder al artículo sobre overscreening, visite http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b2587. Cita BMJ 2009; 339: b2587.

Para acceder a la visita editorial, visite http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/jul09_1/b1425. Cita BMJ 2009; 339: b1425.

Para obtener más información sobre el cáncer de mama, visite http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/breast, la página web del Instituto Nacional del Cáncer sobre el cáncer de mama.