En la edición del 1 de marzo del New Yorker , Louis Menand encuestó el mundo de los tratamientos para la depresión, escribiendo en parte de la evidencia contradictoria con respecto a la eficacia de los antidepresivos. La mejor evidencia para las drogas, sugirió, provino del ensayo STAR * D del NIMH. Esto es lo que escribió:
La respuesta a los antidepresivos es extremadamente variable. Puede tomar varias prescripciones diferentes para encontrar un medicamento que funcione. Medir un solo antidepresivo contra un placebo no es una prueba de la efectividad de los antidepresivos como categoría. Y hay un estudio bien conocido, llamado Sequence Treatment Alternatives to Relieve Depression, o STAR * D trial, en el que los pacientes recibieron una serie de antidepresivos diferentes. Aunque solo el treinta y siete por ciento se recuperó en la primera droga, otro diecinueve por ciento se recuperó en la segunda, seis por ciento después de la tercera, y cinco por ciento después de la cuarta, una tasa de eficacia del sesenta y siete por ciento para la medicación antidepresiva, mucho mejor que la tasa alcanzada por un placebo.
Esa estadística, que los dos tercios de los pacientes eventualmente se "recuperaron" en el ensayo STAR * D, se ha convertido en una de las más citadas. La implicación es que si los pacientes deprimidos prueban una sucesión de antidepresivos, es probable que encuentren uno que "funcione" y los mantenga saludables. Lamentablemente, los resultados del ensayo STAR * D no respaldan esa creencia.
Estos son los datos que informó el investigador principal John Rush y varios de sus colegas en un artículo de 2006 titulado: "Resultados agudos y de más largo plazo en pacientes ambulatorios deprimidos que requieren uno o varios pasos de tratamiento: un informe STAR * D".
Hubo 3.671 adultos con depresión mayor que ingresaron en la "primera etapa" del estudio. De ese grupo, 1.346 pacientes (36,8%) vieron remitir sus síntomas depresivos. De los que no remitieron, 1,439 ingresaron en la segunda etapa del estudio y cambiaron a un nuevo antidepresivo (el resto de los no remitentes abandonaron). En esta segunda etapa, 439 remitieron (30.6%). Solo 390 pacientes no remitidos aceptaron probar un tercer antidepresivo; 53 remitieron en esa etapa (14%). En la etapa cuatro, 16 de 123 pacientes remitieron (13%).
En resumen, de los 3.671 pacientes que ingresaron al estudio, 1.854 remitieron (50.5%). Sin embargo, Rush y los otros investigadores de STAR * D informaron en sus diversos artículos que "la tasa de remisión total acumulada fue del 67%", lo que por supuesto plantea la cuestión de dónde vino este número.
La mayor tasa de remisión fue puramente "teórica". Los investigadores supusieron que si los que abandonaron durante las diferentes etapas se hubieran quedado con el protocolo hasta la etapa cuatro, habrían remitido a la misma velocidad (en las diversas etapas) como aquellos que sí se quedaron en el estudio. Esto, por supuesto, es una gran suposición, y también oculta el hecho de que si esta estrategia de terapia de múltiples fármacos se emplea en el mundo real, un porcentaje significativo de pacientes no se quedará con ella.
Esto nos lleva a la segunda parte de la historia de STAR * D: ¿qué porcentaje de los pacientes que vieron remitir sus síntomas se mantuvieron bien durante un seguimiento de 12 meses? En la historia de New Yorker , y así es como los datos generalmente se presentan al público, la implicación fue que una vez que un paciente encuentra un medicamento que "funciona", se mantiene bien. Pero este estudio no documentó ninguna recuperación a largo plazo.
De acuerdo con el protocolo de seguimiento, se suponía que los pacientes remitidos realizaran una llamada mensual a un "sistema interactivo de respuesta de voz" para que se pudieran evaluar sus síntomas depresivos. Sin embargo, solo 1.174 de los 1.854 pacientes remitidos realizaron al menos una llamada al sistema interactivo. En otras palabras, muchos pacientes remitidos no participaron en el estudio de seguimiento, e incluso muchos de los que lo hicieron permanecieron en él durante un corto período de tiempo, en lugar de durante un año completo. Durante este seguimiento incompleto , el 37% de los 1,174 pacientes informaron que habían recaído.
En otras palabras, de los 3,671 pacientes que ingresaron al ensayo, solo 737 individuos (20%) remitieron y luego informaron, en algún momento durante el seguimiento de 12 meses, que se habían mantenido bien. Los pacientes restantes (80%) nunca remitieron, o abandonaron en algún momento, o recayeron durante el seguimiento. Además, no está claro a partir de los resultados publicados cuántos de los 737 pacientes no recaídos permanecieron en el estudio de seguimiento durante un año completo.
En resumen, los datos del estudio no informaron sobre una forma de atención que ayuda a dos tercios de todos los pacientes a recuperarse y mantenerse durante un período de tiempo más prolongado. La tasa de recuperación del 67% reportada en el New Yorker , una cifra que a menudo se cita para mostrar que si los pacientes son probados con múltiples antidepresivos, es muy probable que encuentren uno que les funcione, no es un número del "mundo real" . Es un número que habla de una tasa de remisión "teórica", y oculta el hecho de que muchos pacientes remitidos luego recaen rápidamente.
En su artículo, Louis Menand concluyó que el ensayo STAR * D demostró que los antidepresivos, como clase, tienen una tasa de eficacia mucho más alta que el placebo. Esa afirmación plantea una pregunta para ser explorada en una publicación de seguimiento a este blog: ¿Cuál es la tasa de recuperación a largo plazo para la depresión no medicada? Aunque no hubo un grupo placebo en el estudio STAR * D, en la última década los investigadores financiados por NIMH realizaron un estudio del curso a largo plazo de la depresión no tratada. Por lo tanto, podemos comparar los resultados de ese estudio para ver si STAR * D demostró, como informó el New Yorker , que los antidepresivos, como clase, son mucho más efectivos que el placebo para ayudar a los pacientes a recuperarse. La mayoría de los lectores, creo, encontrarán los resultados reveladores.
