La aspirina puede prevenir los ataques al corazón pero me está dando dolor de cabeza

La aspirina ha sido durante mucho tiempo parte de nuestro arsenal para el tratamiento agudo de los ataques cardíacos. Además de sus propiedades analgésicas más familiares, la aspirina ayuda a mantener abiertas las arterias obstruidas al bloquear la acción de las plaquetas, jugadores clave en la cascada de coagulación de la sangre que se produce durante un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Como resultado, a las personas que se presentan en la clínica o la sala de urgencias con dolor en el pecho a menudo se les administra una aspirina cuando entran por la puerta. La aspirina también se ha convertido en una parte estándar del ataque cardíaco secundario y la prevención del accidente cerebrovascular, es decir, en la prevención de un segundo ataque cardíaco o accidente cerebrovascular en personas que ya la han tenido. Más recientemente, ha habido un gran interés en la aspirina en personas que nunca han tenido un evento cardiovascular, pero que están en mayor riesgo de tenerlo, por ejemplo, un fumador de 58 años que tiene una presión arterial mal controlada. Si bien los estudios varían, la evidencia sugiere que en las personas adecuadas, la aspirina puede prevenir hasta el 50 por ciento de los primeros ataques cardíacos. Datos similares muestran que en las personas adecuadas, la aspirina también previene los primeros accidentes cerebrovasculares. Por lo tanto, me gusta decir: "Una aspirina al día mantiene los ataques cardíacos y los golpes".

Pero a partir de ahí se vuelve complicado. Saber quiénes son las "personas correctas" no es tan sencillo como cabría esperar. La aspirina es efectiva para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares en algunas personas y no en otras. Además, las personas que la aspirina previene los ataques cardíacos no son necesariamente las mismas personas en las que previene los accidentes cerebrovasculares. Al mismo tiempo, existen riesgos graves para la terapia con aspirina. Debido a que inhibe la coagulación sanguínea, la aspirina aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal y ciertos tipos de derrames cerebrales llamados derrames cerebrales hemorrágicos. Por lo tanto, hay algunas personas que se beneficiarían de la aspirina, pero para quienes los riesgos de la terapia con aspirina son demasiado grandes. Entonces, la pregunta es ¿cómo sabemos si alguien es un buen candidato para la aspirina? ¿Cómo identificamos a los pacientes en quienes los beneficios del tratamiento con aspirina pueden superar los daños?

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) presentó recientemente las nuevas recomendaciones para ayudar a los médicos a responder esa misma pregunta (publicada en marzo de 2009). Sus directrices recomiendan la aspirina para:

• Hombres de 45 a 79 años cuando los beneficios de reducir los ataques cardíacos superan los daños potenciales del sangrado gastrointestinal.
• Mujeres de 55 a 79 años cuando los beneficios de reducir los accidentes cerebrovasculares isquémicos superan los daños potenciales de la hemorragia gastrointestinal.

Estas pautas reflejan la conclusión del USPSTF de que la aspirina solo reduce los ataques cardíacos en los hombres y solo reduce los accidentes cerebrovasculares en las mujeres. Para las mujeres menores de 55 años y los hombres menores de 45 años recomiendan contra la aspirina para la prevención primaria. Para hombres y mujeres de 80 años o más, concluyen que los datos son insuficientes para recomendar a favor o en contra de la aspirina.

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Si bien las pautas son útiles, no son del todo satisfactorias. En un nivel, nos dan una orientación muy definitiva: la aspirina debe considerarse principalmente en hombres de 45 a 79 años y mujeres de 55 a 79. Pero en otro dejan mucho espacio para la ambigüedad: para los pacientes en estas edades varía cómo saber cuándo los beneficios de la aspirina superan los daños? En los documentos de respaldo, el USPSTF nos proporciona una guía adicional basada en el puntaje de riesgo de Framingham del paciente (un método validado para estimar el riesgo de un evento cardiovascular a 10 años del paciente usando información clínica como edad, sexo, tabaquismo y presión arterial, mira aquí). Para un rango de género y edad dado, proporcionan puntajes de riesgo de Framingham límite por encima de los cuales es probable que los beneficios de la aspirina excedan los riesgos. Por ejemplo, para un paciente masculino de entre 60 y 69 años de edad, si el riesgo de ataque cardíaco a 10 años es mayor al 9 por ciento, los beneficios de la aspirina exceden los daños. Esta evaluación requiere dos pasos: uno, usar "calculadoras de riesgo" establecidas para determinar el puntaje de riesgo a 10 años del paciente (disponible en línea o como hojas de trabajo de una sola página) y dos, determinar si un paciente tiene mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal (p. Ej. Uso de AINE, historia de úlceras estomacales). No importa si estos detalles son abrumadores; digamos que hacer estas determinaciones no es para nada sencillo e incluso para los médicos puede ser confuso, sin mencionar que es difícil de implementar en una visita de oficina de 10 minutos.

Si eso no fuera lo suficientemente complicado, agregue a la mezcla el hecho de que no todos los médicos están de acuerdo con el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU. La American Heart Association (AHA) presenta recomendaciones sobre la aspirina para la prevención primaria que difieren sustancialmente de las pautas de USPSTF. Por un lado, concluyen que en las mujeres la aspirina puede prevenir ataques cardíacos, además de prevenir accidentes cerebrovasculares. De hecho, recomiendan la aspirina para prevenir los ataques cardíacos en todas las mujeres de 65 años o más siempre que se controle su presión arterial y no tengan un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal. En mujeres menores de 65 años recomiendan la aspirina para prevenir ataques cardíacos en mujeres de alto riesgo que no tienen un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal, incluidas mujeres con diabetes, enfermedad renal en etapa terminal o antecedentes de enfermedad aterosclerótica. ¿Por qué estas directrices difieren tanto de las pautas de USPSTF en otra discusión en sí misma, pero deja a los médicos en la pérdida de saber en qué pautas confiar?

Tener en cuenta estas ambigüedades y descubrir cómo aplicarlas al paciente que tengo delante es un desafío y, a veces, frustrante. Sé que la aspirina puede ayudar a algunos de mis pacientes a reducir sus posibilidades de tener un ataque al corazón o un ataque cerebral. Ambas enfermedades son lo suficientemente aterradoras como para querer hacer lo mejor que pueda para prevenirlas. Por otro lado, no quiero exagerar. La hemorragia gastrointestinal es un problema grave que en los peores casos requiere transfusión de sangre, procedimientos endoscópicos e incluso cirugía. Al mismo tiempo, cada medicamento adicional que receto a mis pacientes es una carga que complica mucho más su régimen médico. Entonces, ¿dónde nos deja todo esto a mí y a mis pacientes? En el momento de escribir esto, no tengo todas las respuestas. Aún no sé qué pautas son las mejores para usar. No sé cómo estimar de manera confiable los beneficios y los daños de la aspirina, especialmente en las mujeres. Y no sé cómo decidir quiénes son las "personas adecuadas" para recetarle aspirina. Lo que sí sé es que hay pacientes que algún día podrían sufrir un ataque cardíaco o un derrame cerebral que podrían haber sido prevenidos de manera segura con aspirina. Si soy sincero conmigo mismo, sé que algunos de mis pacientes se encuentran entre ellos. La única pregunta es cuáles.

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Copyright Shantanu Nundy, MD

Si disfrutó esta publicación, visite el sitio web del Dr. Nundy en http://beyondapples.org o lea su libro, " Manténgase saludable a toda edad" .