La esquizofrenia no existe?

El mes pasado, un artículo escrito por el Dr. Jim van Os, un psiquiatra de la Universidad de Maastricht en los Países Bajos, apareció en el British Medical Journal con la provocadora afirmación de que "la esquizofrenia" no existe ". ¹

El artículo de opinión, publicado como "Vista personal", fue recogido en la popular revista científica con el titular "La esquizofrenia" no existe, argumenta un experto. "Mientras que el popular artículo de prensa disfrutó de una publicación limitada, fue publicado lo suficiente como para verlo citado por varios comentaristas en línea como evidencia de que "no existe la esquizofrenia" y, por implicación, "no existe la enfermedad mental".

Antes de sacar conclusiones desenfrenadas de ese tipo, echemos un vistazo más de cerca a lo que el Dr. van Os realmente está diciendo también, vea lo que podría significar que la esquizofrenia no existe, pero también que sí.

Para empezar, debe reconocerse que el Dr. van Os es un investigador psiquiátrico muy respetado y un experto en fonemas sobre la psicosis. Su trabajo, en particular, ha demostrado la presencia de experiencias psicóticas como la audición de la voz o el pensamiento delirante entre personas "de la comunidad" que no están en tratamiento psiquiátrico o que no tienen necesariamente una enfermedad mental. ^{2 Por lo tanto,} su investigación ha sido un importante contribuyente a la idea de que la psicosis existe en un "espectro" amable, distribuido a lo largo de un continuo de gravedad, deterioro, preocupación clínica y necesidad de intervención.

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En consecuencia, cuando el Dr. van Os escribe que "la esquizofrenia" no existe, "teniendo cuidado de poner comillas en torno a la" esquizofrenia ", lo que principalmente está diciendo es que el término" esquizofrenia "no representa una sola entidad de la enfermedad y debería por lo tanto, debe reemplazarse por "algo así como 'el síndrome del espectro de la psicosis'" ^1.

De hecho, eso no es una propuesta radical ni novedosa. El psiquiatra que originalmente acuñó el término "esquizofrenia", Eugen Bleuler, dijo lo mismo hace más de un siglo. Bleuler, un clínico dedicado, pasó innumerables horas con sus pacientes y en reconocimiento de la diversidad de sus experiencias, propuso que la esquizofrenia no era una enfermedad única, sino un "grupo completo" de esquizofrenias. Su texto clásico sobre el tema incluso fue titulado, Dementia Praecox o The Group of Schizophrenias . Esta heterogeneidad se ha integrado en los criterios para la esquizofrenia descritos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) , que según la necesidad de solo unos pocos síntomas psicóticos para el diagnóstico, permite que dos personas con esquizofrenia se vean muy diferentes .

Pero decir que "esquizofrenia" representa una variedad de trastornos distintos con diferentes causas no significa que no exista en absoluto. Para entender por qué, analicemos lo que queremos decir cuando hablamos de un espectro de "psicosis (o cualquier otra enfermedad)". Primero, consideremos un ejemplo más familiar de un espectro de la ciencia, el espectro de luz visible. La radiación electromagnética existe en un continuo que varía en frecuencia y longitud de onda, y el espectro de luz visible representa radiación cuyas longitudes de onda comprenden un rango más estrecho de aproximadamente 400-700 nanómetros. Las diferentes longitudes de onda dentro de este rango son percibidas por el ojo humano y el cerebro como diferentes colores como rojo, naranja, amarillo, verde, azul e índigo. Del mismo modo, los colores individuales en sí mismos, como el verde, se pueden caracterizar como verde oscuro, verde claro o azul / verde (torquoise).

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A modo de analogía, podemos pensar en la radiación electromagnética como el continuo de la salud mental y la enfermedad mental, el espectro de luz visible como psicosis y el color verde como la esquizofrenia. Entonces, cuando los psiquiatras hablan de un "espectro de psicosis", nos referimos a que la psicosis es un tipo de experiencia cerebral identificable que puede abarcar un continuo de severidad cuantificable, que abarca desde los síntomas angustiantes y funcionalmente perjudiciales de un trastorno mental hasta lo inusual pero potencialmente experiencias normales de personas sin enfermedad mental. Cuando hablamos de un trastorno como la esquizofrenia, estamos hablando de una forma reconocible de psicosis que, como el color verde, existe dentro del continuo de la psicosis y puede abarcar un continuo de gravedad. Decir que la esquizofrenia no es una cosa o que sus límites de definición son confusos no significa que no exista, de la misma manera que no podríamos afirmar de manera creíble que "verde" no existe. Lo mismo podría decirse de "planetas", "automóviles" o "dolor".

Este es un tema que he tratado en mi propio trabajo académico:

"Aunque es práctico y tal vez tranquilizador pensar en los trastornos mentales como entidades discretas o" tipos naturales ", la evidencia existente respalda un continuo entre la enfermedad mental y la salud mental con fronteras indistintas. Incluso el DSM-IV admite que "no se supone que cada categoría de trastorno mental sea una entidad completamente discreta con límites absolutos que la dividan de otros trastornos mentales o de ningún trastorno mental". Sin embargo, esta falta de límites discretos no significa que no existan enfermedades mentales [o esquizofrenia] , o que los límites sean completamente arbitrarios ". ³

También he escrito sobre el aparente conflicto entre los enfoques categóricos para el diagnóstico psiquiátrico (la idea de que los trastornos psiquiátricos son entidades discretas) y el tipo de enfoque "espectral" o "dimensional" para el cual defiende el Dr. van Os, argumentando que los dos necesitan no ser mutuamente exclusivo:

"Aunque parezca contradictorio, [la] dualidad entre la categoría y el continuo está presente en toda la medicina, ya sea en la hipertensión (donde ahora hay" prehipertensión "), cáncer (donde hay carcinoma in situ) e incluso debates sobre lo que constituye la vida y la muerte . De hecho, aunque la percepción humana es particularmente hábil para idear patrones y límites en "cosas", la realidad es que la mayoría de las "cosas" pueden conceptualizarse a lo largo de términos categóricos y dimensionales, como con la dualidad de luz "partícula" y "ola" . " ⁴

"La incorporación de un modelo dimensional", basado en la cuantificación de atributos en lugar de la asignación a categorías "se consideró para DSM-IV, pero la idea finalmente se abandonó debido a" limitaciones serias ", incluida la creencia de que los límites categóricos son vitales para la clínica toma de decisiones. " ⁵

En otras palabras, existen ventajas y desventajas relativas al pensar en los trastornos psiquiátricos como categorías o como continuos. Los sistemas de clasificación categórica o "nosologías" suelen favorecerse para facilitar la comunicación y guiar las decisiones que requieren definiciones de umbral (por ejemplo, cuándo tratar o no un trastorno), mientras que los enfoques continuos representan mejor la diversidad y la variación dentro de una categoría determinada. La utilidad de un enfoque no invalida el otro.

Más allá de la idea de que la esquizofrenia probablemente representa una palabra, pero muchos trastornos, el Dr. van Os también argumenta que el término "esquizofrenia" debería descartarse porque el término se equipara con una enfermedad cerebral crónica "devastadora" y "desesperada" con un pronóstico mucho más precario que las formas más sutiles o más leves de psicosis detectadas en su propia investigación. ¹ Aquí nuevamente, la afirmación de que el curso natural de la esquizofrenia es variable se acreditaría mejor a Bleuler hace cien años. Al acuñar el término "esquizofrenia" (traducido libremente como "mente dividida / alma / espíritu"), tenía la intención de ir más allá del término previamente utilizado "demencia precoz" (literalmente, "demencia precoz") que enfatizaba un curso más deteriorado de enfermedad a favor de un término "menos estático y estigmatizador" que destacó el fraccionamiento de diferentes funciones psicológicas y aspectos de la personalidad. ⁶

Eso no quiere decir que el término "esquizofrenia" no sea estigmatizante. Es. Pero inventar un nuevo nombre para algo que está estigmatizado corre el riesgo de convertirse en lo que el psicólogo Stephen Pinker llama una "cinta de correr del eufemismo". Como escribí en un blog anterior llamado "Rebranding Psychiatry: eufemismos, estigma y progreso".

"… cambiar el nombre de esquizofrenia probablemente no arreglaría su asociación con el estigma porque" el estigma asociado con la esquizofrenia surge principalmente debido a nuestra incapacidad para tratarlo de manera efectiva "en lugar de hacerlo por el nombre mismo. En otras palabras, el mejor remedio para eliminar el estigma asociado con una enfermedad mental es mejorar su tratamiento y, al hacerlo, eliminar las asociaciones con un funcionamiento deficiente y bajas perspectivas de recuperación. En la medida en que sea posible, sería mucho más tiempo para combatir el estigma que cambiar los nombres nunca.

No obstante, algunos países han avanzado en el abandono del término "esquizofrenia" en un intento de combatir el estigma. Por ejemplo, en Japón, después de mucho debate, la Sociedad Japonesa de Psiquiatría y Neurología reemplazó el antiguo término de esquizofrenia, "seishin-buretsu-byo" ("enfermedad dividida por la mente") con un nuevo término "togo-shitcho-sho" " (" Trastorno de integración "). Si bien las encuestas preliminares sugirieron que los cambios de nombre como este pueden, de hecho, reducir el estigma, es posible que tales beneficios reflejen solo una ignorancia temporal sobre un nuevo término, y que el estigma antiguo se asocie con el nuevo nombre a tiempo. Simplemente encontrar un nuevo nombre para lo mismo puede tener una utilidad limitada para cambiar las actitudes negativas de las personas, con nuevos eufemismos que inevitablemente se convierten en disfemismos en un ciclo interminable ".

Además del estigma, el Dr. van Os argumenta que también deberíamos abandonar el término "esquizofrenia" porque desvía la atención de otros trastornos psicóticos que representan "el 70% de la morbilidad de la psicosis" y, sin embargo, son menos reconocidos "como si no lo hicieran". t existe. " ¹ Pero este es un argumento desconcertante. Mientras que sugiere que "solo el 30% de las personas con trastorno psicótico presenta síntomas que cumplen con los criterios de esquizofrenia", su afirmación de que otros trastornos psicóticos como el trastorno delirante, el trastorno esquizofreniforme y el trastorno psicótico breve "constituyen el 70% de la morbilidad por enfermedad psicótica" la marca. La esquizofrenia, que se encuentra en el extremo más severo del espectro de la psicosis, merece la atención que recibe porque es responsable de una cantidad desproporcionada de morbilidad en forma de deterioro funcional y necesidad de atención. Como la forma de psicosis más fácilmente reconocible y debilitante, la esquizofrenia merece su propio nombre. En contraste, algunos de los otros trastornos que el Dr. van Os cree que merecen más atención son autolimitados (p. Ej., Trastorno sicofreniforme y trastorno psicótico breve), mientras que el tipo de síntomas psicóticos que su investigación detectó "en la comunidad" a menudo no t representa un trastorno mental en absoluto.

Una de las desventajas de conceptualizar la psicosis como un espectro es que puede alentar precisamente lo que el Dr. van Os parece querer evitar: agrupar la psicosis junto con una especie de mentalidad de "talla única". Esto tiene el potencial de ir mal en diferentes direcciones, al confundir de manera inapropiada los trastornos severos con aquellos que son más leves y leves con aquellos que son severos. El Dr. van Os quiere deshacerse de la "esquizofrenia" porque no quiere que el término se aplique de manera inapropiada a aquellos con formas más leves de psicosis. No podría estar más de acuerdo y lo he dicho: la esquizofrenia, utilizada correctamente, no debe aplicarse como una etiqueta floja y suelta para todas las formas de psicosis, del mismo modo que los tratamientos como los antipsicóticos que son efectivos para la esquizofrenia no deben considerarse como mejor intervención para otras condiciones psicóticas para las cuales no se han estudiado bien. ^3,5

Pero mantener la esquizofrenia como un diagnóstico categórico podría ayudar a preservar los trastornos más leves como distintos en formas reales y significativas. Cuando el DSM-5 eliminó el término "Desorden de Asperger" a favor del "Trastorno del espectro autista", los grupos de defensa se levantaron en armas porque "Aspies" había perdido repentinamente su estatus especial como un ejemplo de "neurodiversidad" en lugar de simplemente formar parte de un gran espectro de autismo más claramente patológico. La adopción de un "síndrome del espectro de la psicosis" podría hacer lo mismo con aquellos con formas más leves de psicosis.

En la práctica, una visión espectral de la psicosis podría terminar siendo más propensa a patologizar que a desestigmatizar, con un mayor potencial de diagnóstico y tratamiento inadecuados. Se ha argumentado, por ejemplo, que esto es exactamente lo que ha sucedido con los trastornos del espectro bipolar, ⁷ donde el tratamiento antipsicótico desenfrenado de las depresiones irritables se ha convertido en la norma. Si usted es el tipo de persona que quiere argumentar que la enfermedad mental no existe y que los psiquiatras son culpables de sobrediagnóstico y sobretratamiento, citando el titular del Dr. van Os que "la 'esquizofrenia' no existe" es, por lo tanto, precisamente el error forma de hacerlo.

Al mismo tiempo, la adopción de una visión del espectro de la psicosis con la misma facilidad corre el riesgo de aplicar inadecuadamente suposiciones sobre síntomas psicóticos leves, como que el tratamiento no es necesario o que simplemente podría desaparecer, a afecciones graves como la esquizofrenia. Esta es una preocupación seria que ha surgido recientemente en respuesta a los esfuerzos para "idealizar la psicosis" que abordé en una publicación previa llamada "¡La psicosis apesta!"

Finalmente, echemos un vistazo rápido a la queja del Dr. van Os de que la esquizofrenia es descrita por la Asociación Americana de Psiquiatría como un "trastorno cerebral crónico" que es "altamente heredable" con "factores de riesgo predominantemente genéticos". Él no Bastante va tan lejos como para decir que esto está mal, aunque ciertamente otros detractores lo han hecho, apuntando con el dedo a la ficción obsoleta de un "desequilibrio químico" que es la causa de la esquizofrenia. Aún así, a pesar de la idea de la esquizofrenia como un grupo de diferentes trastornos, parece ser altamente heredable, con el mayor predictor de esquizofrenia que tiene un gemelo idéntico o un familiar de primer grado con el trastorno (50% y 10% de riesgo, respectivamente) . En 2015, un grupo de investigación reexaminó los datos genéticos de los estudios existentes de asociación del genoma, partiendo del supuesto de que si la esquizofrenia es un grupo de trastornos, podrían asociarse grupos de pequeñas diferencias genéticas llamadas polimorfismos de un solo nucleótido (SNP). con diferentes subconjuntos de síntomas psicóticos que se agrupan en ciertas personas con esquizofrenia. ⁸ Los autores informaron que 42 conjuntos diferentes de SNPs representaron el 70% o más del riesgo de esquizofrenia, con ciertas variaciones genéticas que confieren tanto como un 100% de riesgo de esquizofrenia entre aquellos con tipos específicos de síntomas psicóticos.

En una línea similar, otro artículo publicado a principios de este año ampliamente difundido en la prensa popular reveló cómo podría haber muchas vías genéticas posibles que culminan en un mecanismo biológico común para la esquizofrenia llamado poda sináptica excesiva en el que se podan demasiadas conexiones entre las células cerebrales de distancia durante la adolescencia. ⁹ Aunque la hipótesis de poda sináptica no es nueva, el estudio reveló cómo múltiples SNP que están asociados con la esquizofrenia pueden afectar la estructura de genes en ratones que codifican una proteína llamada componente del complemento 4 que activa la poda en ratones. Esto ofrece un modelo atractivo de cómo múltiples anomalías genéticas pueden converger en una explicación común para la esquizofrenia. Tomados en conjunto, estos dos estudios sugieren que, a pesar de todas las deficiencias de modelar la esquizofrenia como una única entidad de enfermedad, la investigación psiquiátrica puede estar muy detras de las explicaciones biológicas que pueden explicar tanto la heterogeneidad del "grupo de esquizofrenias" como síntomas unificadores y explicaciones causales.

Al final, el argumento de que la "esquizofrenia" no existe está lejos de ser convincente. La esquizofrenia es una palabra que utilizamos en medicina para describir un conjunto familiar de síntomas psicóticos concurrentes, con causas potencialmente diferentes, como "anemia" o "hipertensión" o "dolor de cabeza". En algunos casos, puede ser útil pensar en ello como un trastorno categórico, distinto de otras formas de psicosis. En otros, se puede pensar mejor como una condición del espectro, uniéndolo con otros trastornos psicóticos. Una visión más ilustrada de la esquizofrenia reconoce que ambas pueden ser ciertas.

El Dr. Joe Pierre y Psych Unseen pueden seguirse en Twitter en https://twitter.com/psychunseen. Para ver algunas de mis obras de ficción, haga clic aquí para leer la historia corta "Thermidor", publicada en Westwind a principios de este año.

Referencias
1. van Os, J. "Esquizofrenia" no existe. British Medical Journal 2016 http://www.bmj.com/content/352/bmj.i375

2. van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeys I, et al. Una revisión sistemática y metaanálisis del continuo de psicosis: evidencia de un modelo de propensión a la psicosis, persistencia y deterioro del trastorno psicótico. Psychological Medicine 2009; 39: 179-195.

3. Pierre JM. Enfermedad mental y salud mental: ¿está el vaso medio vacío o medio lleno? Canadian Journal of Psychiatry 2012: 257: 651-658.

4. Pierre JM. Deconstrucción de la esquizofrenia para el DSM-V: desafíos para las agendas clínicas y de investigación. Esquizofrenia clínica y psicosis relacionadas 2008; 2: 166-174.

5. Pierre JM. Los límites del desorden mental en psiquiatría y el DSM: pasado, presente y futuro. Revista de Práctica Psiquiátrica 2010; 16: 375-386.

6. Fusar-Poli P, Politi P. Paul Eugen Blueler y el nacimiento de la esquizofrenia (1908). American Journal of Psychiatry 2008; 165: 1407.

7. Mitchell PB. Trastorno bipolar: el cambio a un sobrediagnóstico. Canadian Journal of Psychiatry 2012; 57: 659-665.

8. Arnedo J, Svrakic DM, del Val C, et al. Descubriendo la arquitectura de riesgo oculta de las esquizofrenias: confirmación en tres estudios independientes de asociación de genomas. American Journal of Psychiatry 2015; 172: 139-153.

9. Sekar A, Bialas AR, de Rivera H, et al. Riesgo de esquizofrenia por la variación compleja del componente del complemento 4. Nature 2016. http://www.nature.com/nature/journal/v530/n7589/full/nature16549.html