Desde el primer estudio científico de la pena, se ha reconocido que, si bien para la mayoría de las personas, la aflicción es una transición normal, aunque difícil, hay algunas personas que tienen una reacción más complicada a una pérdida. Estas complicaciones pueden manifestarse tanto en la salud física y psicológica como en el bienestar. Aunque la pérdida es un evento que la mayoría de la gente encontrará muchas veces en sus vidas, también puede ser una experiencia severamente estresante. La aflicción complicada ha sido reconocida en los comienzos del estudio científico del duelo. Freud en su artículo de 1917 sobre el luto y la melancolía es visto a menudo como una de las contribuciones más tempranas y definitorias para el estudio del duelo. Aquí Freud intentó diferenciar el proceso normal del duelo de una variante más complicada: la melancolía o lo que hoy caracterizamos como un trastorno depresivo mayor.
Sin embargo, a pesar del amplio reconocimiento de las complicaciones potencialmente perjudiciales del duelo, recibió poca atención en ediciones pasadas del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, el manual autorizado de la Asociación Americana de Psiquiatría que clasifica diversas formas de enfermedad mental. De hecho, la edición anterior del DSM -el DSM IV-TR solo incluyó el duelo en "otras afecciones que podrían ser el foco de atención clínica", una especie de categoría general que incluye una variedad de afecciones además de los trastornos mentales como consejería sexual, dificultades ocupacionales, problemas sociales o dificultades educativas que pueden hacer que una persona busque consejería. Esto es importante ya que el DSM no solo valida un diagnóstico sino que también puede establecer un requisito para el reembolso del seguro a través de sus códigos de diagnóstico.
A medida que la Asociación Estadounidense de Psiquiatría se movió para crear la edición más nueva del DSM, el DSM-5, hubo una serie de iniciativas, algunas muy controvertidas y controvertidas, para reconocer variantes más complicadas del duelo.
Quizás una de las decisiones más debatidas en el DSM-5 fue eliminar la "Exclusión por duelo" del diagnóstico de Trastorno depresivo mayor. La exclusión por duelo nunca existió en las dos primeras ediciones del DSM ni tampoco en el otro importante sistema de diagnóstico: la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD). La exclusión de duelo se introdujo por primera vez en el DSM-III. La exclusión por duelo se agregó por recomendación de uno de los miembros del Equipo de Tareas, pero hubo evidencia muy limitada que subyace en la sugerencia. De hecho, una de las razones por las que el DSM III introdujo la exclusión fue contrarrestar el tratamiento médico común de la aflicción aguda, particularmente por médicos de atención primaria que simplemente ofrecían mediaciones antidepresivas a pacientes que tenían reacciones normales, aunque dolorosas, a la pérdida. Originalmente, la exclusión de duelo fue durante el primer año después de una pérdida, pero se redujo a dos meses en el DSM IV.
Sin embargo, la decisión de eliminar por completo la exclusión de duelo en el DSM-5 creó una gran polémica. La Asociación para la Educación y Asesoramiento sobre la Muerte (ADEC) recomendó en 2012 que la exclusión por duelo no se elimine. En 2013, otro grupo de expertos en duelo en el Grupo de Trabajo Internacional sobre Muerte, Moribundo y Duelo emitió un documento que se oponía a la eliminación de la exclusión. Los argumentos para retener la exclusión del duelo señalaron que, en muchos sentidos, las primeras manifestaciones del duelo eran difíciles de diferenciar de la depresión, especialmente por los médicos de atención primaria que tendrían más probabilidades de prescribir antidepresivos. Preocupaba entonces que dicho tratamiento tuviera poca base científica y, de hecho, podría distorsionar el proceso normal de adaptación a una pérdida y crear una dependencia nociva de los antidepresivos. Detrás de esto, estaba el temor de que la industria farmacéutica estaba rezagada o acogía con beneplácito este cambio para tener acceso a un mercado mucho más grande. En resumen, los argumentos en contra de la eliminación de la exclusión por duelo sugirieron que la depresión leve es una manifestación común de la aflicción y, por lo tanto, existía el peligro de sobrediagnosticar la depresión y de medicar en exceso al paciente afligido.
Por otro lado, los argumentos para eliminar la exclusión de duelo fueron convincentes. Como se indicó anteriormente, dicha exclusión no estuvo presente en las dos primeras ediciones del DSM ni en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD). Además, ni la inclusión de la exclusión de duelo en el DSM-II ni su modificación en el DSM IV tenían una sólida base probatoria.
Además, la exclusión parecía ilógica. Uno, después de todo, podría ser diagnosticado de depresión después de una serie de eventos adversos. Por lo tanto, uno podría ser diagnosticado por un trastorno depresivo mayor si uno pierde un trabajo o por un niño querido desaparecido, pero no por la pérdida de un cónyuge, padre o hijo. Lógicamente, parecería que se debe excluir una respuesta depresiva a cualquier circunstancia adversa.
Finalmente, se argumentó que el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor no conduce necesariamente a la iniciación de alguna forma de intervención farmacéutica. La conducta expectante a menudo es una buena estrategia en el tratamiento médico. Por lo tanto, al igual que un urólogo no puede extirpar una próstata agrandada o comenzar un tratamiento farmacéutico inmediato, pero esperar para ver si parece estar progresando a una fase maligna o afectar el funcionamiento urológico para que un psiquiatra, o incluso un médico de familia, espere para ver si otro factores como la ideación suicida, un deterioro significativo en los roles clave o un empeoramiento de la depresión pueden hacer que los medicamentos sean necesarios.
Al final, el DSM-5 eliminó la exclusión de duelo del diagnóstico de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, advirtió que las respuestas a una pérdida así como a otras circunstancias adversas pueden incluir algunos de los criterios asociados con la depresión, como pérdida de peso, insomnio, rumia o falta de apetito. Además, en una extensa nota a pie de página, el DSM-5 describe cuidadosamente que, en estado de duelo, el afecto prevaleciente es de vacío en un trastorno depresivo mayor, es un estado de ánimo prolongado y deprimido y una incapacidad para esperar placer o felicidad. Además, el DSM-5 señala que el duelo típico viene en ondas que disminuyen en intensidad y frecuencia con el tiempo, mientras que un estado de ánimo deprimido es más persistente. Además, incluso en el momento del duelo, las personas en duelo pueden experimentar momentos de sentimientos positivos y de humor que generalmente no se encuentran en la depresión. El DSM-5 también afirma que las personas en duelo probablemente retengan sentimientos de autoestima y autoestima generalmente no presentes en la depresión. Finalmente, el DSM-5 afirma que, si bien los síntomas como la ideación suicida o negativa pueden ocurrir en duelo, generalmente se enfocan en el fallecido. Por ejemplo, una persona en duelo puede desear "unirse" al difunto o sentirse culpable de cualquier omisión o comisión significativa en su relación, como no visitar con más frecuencia o decir algo poco amable al difunto. En la depresión, es más probable que los sentimientos se dirijan hacia uno mismo. Aquí es probable que el individuo se sienta inútil y cualquier ideación suicida surja de eso o la incapacidad de enfrentar los desafíos enfrentados o el dolor experimentado.
A partir de la redacción de este capítulo, parece que las nefastas consecuencias predichas por los oponentes del cambio aún no han aparecido. No parece haber ningún anuncio de compañías farmacéuticas instando a las personas en duelo a buscar o discutir medicamentos con sus médicos. Tampoco es su evidencia en un aumento significativo en las prescripciones de antidepresivos. Sin embargo, estudios cuidadosos en el futuro deberán evaluar si este cambio fue una bendición o una perdición para los deudos.
Tal vez la decisión menos controvertida fue continuar incluyendo el duelo como un código V o "otras afecciones que podrían ser el foco de atención clínica". Tal continuación simplemente reconoce que las personas pueden buscar asesoramiento por duelo a medida que enfrentan una pérdida significativa.
Otros dos cambios también fueron relativamente no controvertidos. El DSM-5 eliminó la exclusión del duelo de los trastornos de adaptación. Los trastornos de adaptación se definen como una respuesta a un cambio de vida estresante como el divorcio o la muerte que parece desproporcionado al evento en sí, más allá de la norma culturalmente esperada, y afecta la capacidad del individuo para desempeñarse en funciones educativas, sociales, ocupacionales, familiares o otros roles importantes. Aquí nuevamente hay una notación específica de que tales síntomas están más allá de las expectativas culturales del duelo normal.
Un segundo cambio fue permitir el Desorden de Ansiedad de Separación -un diagnóstico utilizado exclusivamente con niños y adolescentes- para ser aplicado a adultos. Una vez más, los criterios enfatizan que este es un temor recurrente a la separación o la muerte que afecta la capacidad del individuo para funcionar en roles clave. En este trastorno, las personas son reacias a abandonar sus hogares o figuras de apego y pueden tener pesadillas con temas de separación. El DSM-5, si bien señala que este criterio debe aplicarse con cierta flexibilidad, generalmente la condición debe presentarse mínima y persistentemente durante al menos cuatro semanas en niños y adolescentes, pero típicamente durante seis meses en adultos. El DSM-5 hace la distinción de que, si bien el dolor involucra anhelar al difunto, el miedo a la separación, quizás provocado por una pérdida, de otras figuras de apego es el factor central en el Desorden de Ansiedad de Separación.
El DSM-5 también retuvo el diagnóstico de trastorno de estrés postraumático. Esto también puede ser una manifestación de una aflicción complicada, ya que puede surgir al presenciar o aprender acerca de un evento traumático, como una muerte violenta o repentina que produce una serie de síntomas que incluyen recuerdos intrusivos, recuerdos o sueños, así como otros síntomas que duran más de un mes y una vez más perjudican la capacidad del individuo para funcionar en roles clave.
Finalmente, el DSM-5 creó un desorden "candidato" trastorno de duelo complejo persistente, que figura en el Apéndice, en la categoría "Condiciones para estudios posteriores". Como un trastorno candidato, enumerado en el apeendix, el Comité de Revisión afirma que hay un el cuerpo de evidencia sugiere una forma de desorden pero no es suficiente para especificar completamente las características de tal desorden. Básicamente es una llamada al campo para continuar la investigación que puede delinear cuidadosamente las características de tal síndrome. De hecho, el mismo uso del término – Trastorno por duelo complejo persistente – parece implicar que el Comité de Revisión no estaba dispuesto a dar primacía a ninguna de las dos propuestas subyacentes.
El DSM-5 representó de muchas maneras un avance significativo en el diagnóstico y tratamiento de variadas formas de duelo. Hasta cierto punto, respondió al desafío de Freud de hace casi un siglo para distinguir el duelo y la melancolía, diferenciando el dolor normal de la depresión. Y, lo más importante, tomó los primeros pasos significativos, aunque pequeños, para reconocer las complicaciones en el proceso de duelo. Sin embargo, la discusión y el debate que siguió indicaron que se necesita hacer mucho más.
