La respuesta de Placebo: no en tu cabeza sino en tu cerebro

* Un cirujano corta la piel sobre su rodilla en lugar de realizar una cirugía artroscópica, pero su dolor de rodilla aún desaparece.

* Traga una pastilla ficticia que no contiene nada más que almidón, y aún así su migraña desaparece como si hubiera tomado un Imitrex.

* Una inyección de agua salada alivia el asma de la misma cantidad que lo hace inhalar un inhalador bronquial.

¿Que está pasando aqui? Los tres de los anteriores son ejemplos del efecto placebo, pero ¿cómo funciona? En lugar de tener que ver con el engaño y la sugestionabilidad-mente sobre la materia como se cree comúnmente-la respuesta al placebo arroja nueva luz sobre el arte de la medicina. Durante mucho tiempo, la frase "arte de la medicina" se ha referido a cualidades de la habilidad mal definidas o aspectos del temperamento tales como la calidez, el tono de voz, la afabilidad o la confiabilidad. Su connotación negativa relegaba el arte médico a un segundo plano al tiempo que aportaba biología objetivamente medible al frente. Nueva investigación, sin embargo, ha cambiado la actitud convencional al revés. El efecto placebo no es ni un galimatías ni una magia. Por el contrario, funciona a través de tu cerebro.

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El nombre placebo proviene del latín que significa "Te complaceré", y lo comparó con un ungüento curativo. La investigación clínica actual lo define como cualquier sustancia inerte utilizada para ocultar el verdadero tratamiento en estudio. El "efecto placebo" es cualquier efecto que produzca la píldora de azúcar. El problema con la definición estándar es que es un oxímoron: una píldora no puede ser inerte lógicamente si causa un efecto. Entonces, ¿qué está haciendo realmente el placebo ?

Comencemos con algunas observaciones. Primero, los placebos funcionan mejor para algunas cosas que para otras. No reducirán un tumor, por ejemplo, ni reducirán la fiebre, pero sí afectan el dolor, el insomnio, la ansiedad, el asma, la depresión, los intestinos irritables y las úlceras estomacales. Y lejos de necesitar engaño para poder funcionar, los placebos son efectivos incluso cuando los pacientes conocen su uso. Del mismo modo, no existe una superposición entre las personas que son hipnotizables y las que responden con fuerza al placebo, ni las escalas de sugestionabilidad predicen respuestas al placebo. Por el contrario, existe una relación profunda entre los placebos y la naloxona, una droga que contrarresta los narcóticos al bloquear su acceso a los receptores de opioides del cerebro. Las garantías de que las píldoras ficticias serán efectivas hacen que el cerebro libere endorfinas que eliminan el dolor de su farmacia incorporada. Después de la demostración de que la naloxona previno esta liberación de endorfinas y bloqueó el efecto placebo, nadie podía afirmar que la respuesta al placebo era imaginaria.

Considere una situación en la que una acción idéntica produce dos resultados diferentes. Sabemos que las diferentes partes del cerebro manejan diferentes tipos de señales. Las señales físicas para el tacto, el dolor y el movimiento se tratan en sus áreas respectivas, mientras que otras partes manejan la emoción, la ansiedad y la expectativa. Otros más están dedicados a las interacciones inmunes, la planificación y la memoria. Si, por ejemplo, pusieras una aguja en la mano de una persona, verías la activación en partes del cerebro que sienten la aguja, la registran como dolor y tal vez retire la mano de manera refleja. Si la persona estaba ansiosa o alarmada por el encuentro, las áreas emocionales se activarían también.

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Sin embargo, si antes de colocarlo en el mismo lugar que llamó la terapia de aguja (acupuntura, digamos) activaría las mismas áreas cerebrales que la primera vez y además activaría los opiáceos endógenos y otras respuestas de dolor incorporadas. Una explicación para la dualidad desconcertante es que la "aguja de acupuntura" no tiene nada que ver con el alivio. En cambio, la respuesta al placebo enmascara un fenómeno importante en el encuentro clínico. Ese fenómeno tiene que ver con las palabras del sanador y las expectativas del paciente.

Este pensamiento actual es especialmente presentado por Ted Kaptchuk de Harvard, director de su Programa en Placebo Studies and Therapeutic Encounters. Él llama a los placebos "marcadores sustitutivos" que miden el efecto del solo cuidado: las palabras, los gestos, el contacto visual, la actitud, los símbolos médicos de los abrigos blancos, los diplomas, las pastillas para recetas y los atavíos médicos. Se integran en un complejo contexto de procedimientos rituales que forman parte de cada encuentro: esperar, hablar, escuchar atentamente, desnudarse, imponer las manos y ser examinados, y luego ser tratados con píldoras, hablar o someterse a una cirugía. En última instancia, tienen que ver con el poder de la imaginación, la confianza y la esperanza en ambas partes. En esta vista, el placebo no hace nada. Estar en una relación de curación sí. Las píldoras falsas, las inyecciones de solución salina e incluso las operaciones simuladas presentan lo que previamente se había ocultado en el elaborado contexto de cuidados, rituales y símbolos que constituyen toda relación médico-paciente.

La evidencia emergente sugiere que estos factores tienen efectos biológicos reales, en el sistema inmune o la curación de úlceras, por ejemplo. Más importante aún, tienen un efecto enorme en la experiencia de la enfermedad, o cómo se siente una persona. La imposición de manos, remedios herbales y rituales de curación se remonta a siglos atrás. La Oficina de Medicina Alternativa de NIH ha estado tratando de comprender cómo las creencias y expectativas culturales colorean la experiencia de la enfermedad e influyen en cómo la curamos. El ritual de la enfermedad comienza yendo a un practicante y pidiendo ayuda, un encuentro terapéutico que se aprende desde el principio. Nos caemos y le llevamos la rodilla despellejada a mamá, que dice: "Lo besaré y lo mejoraré". Tal respuesta condicionada y aprendida es posiblemente el efecto placebo más temprano de la humanidad. Besar abucheos es una parte importante de lo que somos.

La expectativa no es el único mecanismo detrás de los placebos, por supuesto. En el nivel psicológico, el acondicionamiento, la proyección de la ansiedad y sentirse cómodo desempeñan un papel. Las expectativas no tienen que ser creencias conscientes, una mente sobre la cosa tipo de materia. Más bien, pueden ser moldeados por la cantidad de píldoras que tomamos, el lugar en el que las tomamos, el mensaje optimista o cauteloso que el médico transmite sobre ellas y lo que cree la cultura general. Nuestra cultura cree que las cosas de mayor precio son valiosas. Las compañías farmacéuticas lo saben y, en consecuencia, marcan sus pastillas. Un estudio en Suiza mostró que la aspirina genérica funciona bien para los dolores de cabeza, pero que la aspirina Bayer funcionó aún mejor. El color, el tamaño y la forma también son importantes. Cuanto más grande sea la tableta, mejor será el efecto. Dos pastillas son mejores que una. Las cápsulas son más efectivas que las píldoras y las inyecciones superan a la efectividad. Luego está la cuestión del color, las píldoras coloreadas alivian el dolor mejor que las blancas. Las píldoras azules son superiores al rojo en el tratamiento del insomnio. La ansiedad responde mejor a las cápsulas verdes. Estos tipos sutiles de significados afectan el resultado del tratamiento. De la misma manera que el significado se adhiere a la autoridad del médico, el lenguaje o la bata blanca, un olor o sabor ritual unido a una droga puede aumentar o disminuir el sistema inmune.

En los últimos años hemos relacionado los neurotransmisores además de los opiáceos con los placebos. El tratamiento convencional para la enfermedad de Parkinson es la dopamina. Cuando los pacientes con Parkinson reciben una inyección de solución salina que creen que es una nueva droga, el cuerpo estriado de los cerebros libera una cantidad significativa de dopamina que tiene el mismo efecto terapéutico que una dosis exógena. Los cannabinoides similares a la marihuana y otros transmisores también participan en las respuestas al placebo, mientras que las regiones cerebrales, como la ínsula anterior y la circunvolución cingulada, conectan la sensación física y nuestra actitud al respecto. El cerebro es el objeto más complejo en el universo. Ningún tamaño puede adaptarse a todos. La belleza de los placebos es la forma en que ilustran la interacción de la imaginación y las expectativas con la química biológica del cerebro. Cuanto más comprendamos esta interacción, más podremos traducirla en estrategias y técnicas para el alivio y el bienestar.