¿Los ataques de pánico realmente salen del azul?

Fuente: Fuente: Flickr, "Fight or Flight? Flight! "De Saul Adereth, CC por 2.0

El trastorno de pánico (PD) puede ser una afección psiquiátrica grave, altamente discapacitante y debilitante. Es bastante común.

Los ataques de pánico son básicamente ataques de ansiedad extrema acompañados por una variedad de síntomas físicos que describiré en un momento. Las personas que los experimentan por primera vez a menudo piensan que están teniendo un ataque al corazón, porque los síntomas de los ataques de pánico imitan los de un infarto de miocardio. Algunas de estas personas van a la sala de emergencia varias veces. Cuando llegan allí, los médicos hacen un EKG y análisis de sangre en busca de pruebas de que el paciente realmente tiene un ataque al corazón, y he aquí, todas las pruebas vuelven a ser completamente normales.

En los días previos a que los médicos de urgencias se familiarizaran con el trastorno, a los pacientes básicamente se les decía que sus síntomas estaban en su cabeza y enviados a casa. El paciente estaría desconcertado. Los síntomas físicos son de tal intensidad que los pacientes llegarían a la conclusión correcta de que algo físico debe haber sucedido.

Los síntomas de ataque de pánico pueden incluir palpitaciones (palpitaciones cardíacas), aumento del ritmo cardíaco, sudoración, temblores, dificultad para respirar, asfixia, dolor en el pecho, mareos o aturdimiento, náuseas y malestar abdominal, sensación de que todo es irreal, miedo a perder el control o ir loco, miedo a morir, entumecimiento, hormigueo, escalofríos y sofocos. Los síntomas pueden durar unos minutos o durante algunas horas.

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Cuando las personas tienen ataques de pánico recurrentes, se dice que tienen trastorno de pánico y corren un alto riesgo de desarrollar una reacción psicológica llamada agorofobia . Este subproducto de los ataques de pánico es más común en las mujeres con el trastorno que los hombres por razones desconocidas. En cualquier caso, las personas con agorofobia temen verse atrapadas y evitar multitudes (centros comerciales, supermercados, teatros, eventos deportivos e incluso iglesias), ascensores y otros espacios reducidos, líneas y distancias de conducción o puentes. A veces, los enfermos temen salir de la casa solos y, en casos graves, pueden quedarse completamente confinados en sus casas.

Afortunadamente, cuando la EP no está acompañada por una disfunción interpersonal crónica repetitiva, un trastorno de la personalidad o un comportamiento autodestructivo frecuente, generalmente es fácil de tratar con una combinación de medicamentos, técnicas de respiración y técnicas de terapia cognitivo-conductual. Esto último incluye la desensibilización sistemática hacia las multitudes y la conducción, y desafiar la tendencia de los pacientes a participar en la llamada catastrofización (preocupándose por los peores escenarios inverosímiles) y deberían preocuparse por sí mismos (reprendiéndose porque " deberían ser como xey" y / o han hecho z ").

Sin embargo, la EP a menudo se acompaña con frecuencia de estos otros problemas.

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Los criterios de diagnóstico para el trastorno de pánico en el DSM-5 especifican que los ataques de pánico deben ser "inesperados". Esa caracterización es el tema principal de esta publicación porque creo que es engañosa. Pero primero, me gustaría señalar que todos los síntomas de pánico físicos enumerados también se pueden experimentar como parte de una reacción de ira . Los ataques de ira se observan con mayor frecuencia en pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP), un alto porcentaje de los cuales también tienen ataques de pánico. De hecho, los estudios muestran que el 40% de las mujeres con TLP tienen también trastorno de pánico.

Sorprendentemente, la fisiología de un ataque de ira es idéntica a la de un ataque de pánico. Los procesos cognitivos del individuo (pensamientos y evaluación de los síntomas y lo que puede haberlos desencadenado) durante un ataque pueden ser lo único que los distingue.

Que este debería ser el caso no es sorprendente. Tanto los ataques de pánico como los de rabia son una manifestación de la respuesta primitiva de lucha, huida o congelación presente en la mayoría de los mamíferos. Una respuesta de lucha conduciría a la ira, y una respuesta de fuga o congelamiento podría resultar de pánico. De hecho, parece que las personas que tienen trastorno de pánico tienen una alteración genética de este mecanismo de lucha, huida o congelamiento que hace que se apague y continúe funcionando incluso después de que ya no haya ningún estímulo amenazante. Es posible que un fenómeno fisiológico importante y autoprotector se haya vuelto loco.

A diferencia de los ataques de pánico supuestamente inesperados y no necesariamente provocados por ningún estímulo ambiental específico, los ataques de ira generalmente se consideran desencadenados por eventos ambientales específicos. Si un individuo tiene ataques de ira recurrentes que parecen ser inesperados, espontáneos y sin activación, los psiquiatras suelen aplicarles una etiqueta diagnóstica completamente diferente: un trastorno explosivo intermitente.

Nunca he visto un solo caso de esto en más de 40 años que no pueda ser mejor explicado por otro diagnóstico. El juicio de que una respuesta de ira es "desproporcionada" a un estímulo ambiental generalmente se basa en la falta de conocimiento del evaluador sobre las experiencias previas de un paciente que determinan por qué el paciente encuentra algo molesto.

En resumen, para el trastorno de pánico, a diferencia del ataque de pánico ocasional, la sabiduría psiquiátrica convencional es que ocurren "de la nada" en lugar de como respuestas a amenazas ambientales. Si solo ocurren en presencia de una o más amenazas ambientales específicas, como las serpientes, entonces a la persona se le diagnostica una fobia específica en lugar de un trastorno de pánico, una fobia a las serpientes en este caso.

El trastorno de pánico podría considerarse un excelente ejemplo de algo que enfrentaría a psiquiatras "biológicos" contra psicoterapeutas. En las personas que sufren de trastorno de pánico, los ataques parecen surgir de la nada. Las víctimas pueden estar sentadas tranquilamente en su casa sin hacer casi nada cuando uno se acerca. Incluso pueden ser sacudidos despiertos de ellos en el medio de la noche, sin haber tenido una pesadilla. La tendencia a tener ataques de pánico tiende a darse en familias, por lo que es evidente que algunas personas son más genéticamente propensas a contraerlas que otras.

Entonces, ¿esto significa que el trastorno de pánico es pura y completamente una enfermedad cerebral? ¿Es incorrecta su clasificación como un trastorno de ansiedad? ¿No tiene nada que ver con los factores estresantes crónicos?

En mi opinión, la respuesta a estas tres preguntas es un rotundo "no". Las personas que son propensas al desorden realmente parecen tener un problema con la regulación interna de su mecanismo de vuelo o vuelo, sin duda, pero los factores ambientales sí, en mi experiencia clínica, determinan si esa persona tiene un ataque ocasional o tiene muchos de ellos.

La idea de que, debido a que los ataques de pánico no están necesariamente precedidos por un evento ambiental específico, entonces, por lo tanto, no hay factores desencadenantes específicos es un remanente de una castaña teórica de terapia cognitiva-conductual antigua y sin sentido. En los animales, las reacciones al miedo generalmente van precedidas inmediatamente por un desencadenante ambiental. Pero las personas no funcionan en el mismo nivel que las ratas enjaulas.

Pero si los ataques ocurren sin un estímulo temeroso, ¿cómo es posible? Mi teoría es que las personas que son genéticamente propensas a ellos comenzarán a tenerlos cuando estén crónicamente ansiosos. Cada vez que están en guardia, al borde, caminando sobre cáscaras de huevo, o perturbados por algo, entonces pueden tener pánico en cualquier momento durante todo el período en que se sienten de esa manera . Por qué suceden en un momento determinado sigue siendo un misterio.

Un estudio realizado en 2011 por Moitra y otros ( Journal of Affective Disorders , 2011 Nov; 134 [1-3]: 373-376) le da mucho crédito a esta opinión. Los resultados del estudio mostraron que, en lugar de una reacción inmediata, los eventos estresantes de la vida (LES) en pacientes con EP pueden causar un aumento gradual pero constante de los síntomas de pánico a lo largo del tiempo.

Los investigadores notaron que esperaban encontrar que los síntomas de pánico se dispararían inmediatamente después de un evento estresante y luego disminuirían, pero este no fue el caso. En el análisis de más de 400 pacientes con EP del estudio del Programa de Investigación de Ansiedad de Harvard / Brown, los síntomas de pánico empeoraron progresivamente durante 3 meses después de que los participantes experimentaron LES específicos, incluidos eventos como la discordia familiar grave o el despido.

Encuentro que muchos pacientes con trastorno de pánico están en medio de interacciones familiares disfuncionales repetitivas en curso . Si el médico no pregunta específicamente sobre ellos, es poco probable que los pacientes los mencionen. En estos casos, simplemente medicarlos sin una derivación de psicoterapia para los problemas subyacentes (no solo los síntomas) se debe considerar un perjuicio grave para el paciente.