La terapia de comportamiento cognitivo (TCC) que enfatiza un método llamado exposición y respuesta o prevención ritual (ERP) es, de lejos, el tratamiento más efectivo y científicamente validado para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Aún así, incluso cuando se realiza correctamente con pacientes motivados, el ERP no siempre ayuda a las personas con TOC.
Aquí hay ocho razones por las cuales la ERP impulsada por la TCC a veces no produce un beneficio terapéutico significativo. Si bien estos factores no se enumeran por orden de común o importancia, generalmente abarcan toda la gama de explicaciones habituales.
1. Falta de conocimiento: Básicamente, el TOC se clasifica como uno de dos tipos: con conocimiento, lo que significa que el individuo entiende que las creencias del TOC son irracionales o falsas; y sin conocimiento, lo que significa que el individuo piensa que las creencias del TOC son probablemente ciertas. En algunos casos, la percepción puede estar totalmente ausente, haciendo que las creencias del TOC alcancen el nivel de intensidad delirante. Obviamente, una buena percepción conlleva un mejor pronóstico que una visión pobre o ausente porque las creencias delirantes son mucho más tercas que las ideas irracionales. Es decir, las creencias irracionales generalmente pueden reducirse con pruebas de comportamiento que las desconciertan, mientras que los delirios son extremadamente resistentes al cambio, incluso ante la evidencia abrumadora de que están equivocados.
2. Falta de motivación: a pesar de querer sinceramente vencer a su TOC, muchas personas no están lo suficientemente motivadas para tener éxito. Como analizaré más adelante, el ERP requiere que las personas desencadenen deliberadamente su ansiedad y esperen a que disminuya o se resuelva sin realizar ninguna acción de reducción de molestias o búsqueda de seguridad (es decir, rituales). Obviamente, enfrentar algunos de los temores más grandes de uno requiere mucho impulso y determinación. En pocas palabras, si un paciente me dice “Lo intentaré”, le responderé “Es casi seguro que fracasará”. Si él o ella dice “Haré lo mejor que pueda”, le digo “Probablemente no lo logrará”. “Es solo cuando las personas se comprometen a” Hacer lo que sea necesario “que digo” Probablemente lo logrará “. Por lo tanto, el requisito de una motivación profunda e intrínseca para” hacer lo que sea necesario “es vital para el éxito. De hecho, en muchos casos, trabajar con pacientes para fortalecer su motivación y disposición para un cambio positivo es parte del arte de la TCC. En otras palabras, ayudarlos a pasar de “lo intentaré” a “haré lo que sea necesario”.
3. Incapacidad para tolerar la angustia terapéutica: como se sugirió anteriormente, dado que la ERP implica desencadenar deliberadamente la ansiedad intensa y desalentar a los pacientes a participar en acciones de OCD desadaptativas para neutralizarla, la ERP requiere agallas reales y una fuerte motivación. Desafortunadamente, muchas personas con buen conocimiento y alta motivación creen que carecen de la fortaleza psicológica o la fortaleza para soportar la angustia necesaria de hacer ERP. Aquí, nuevamente, a menudo es necesario facilitar a las personas a lo largo del espectro de preparación para el cambio para que puedan conectarse con sus recursos internos y ver por sí mismos que sí tienen el material adecuado para combatir con éxito su TOC.
4. En Informe sobre la gravedad de los síntomas: es común que las personas en TCC para el TOC no denuncien la verdadera extensión de sus rituales. Esto hace que la ERP y otros desafíos terapéuticos sean demasiado débiles para “romper la espalda” de su TOC. Por ejemplo, si una persona informa que tocar el asa de un baño público está en la parte superior de su lista de desencadenantes de ansiedad, pero no le dice a su terapeuta que usa medio rollo de papel higiénico después de una evacuación intestinal, claramente, las piedras terapéuticas importantes permanecen sin mover. Por lo tanto, es esencial que los terapeutas realicen evaluaciones iniciales completas y se mantengan atentos a las pistas de que no se han informado rituales cruciales.
5. Miembros de la familia que habilitan los comportamientos del TOC: en la mayoría de los casos, es importante contar con la cooperación (si no la participación real) de la familia del paciente con TOC o de otras personas significativas. De lo contrario, las personas amables y bien intencionadas pueden socavar inadvertidamente la efectividad de la terapia. Por lo tanto, como mínimo, esto significa alentarlos a no proporcionar nada que pueda aliviar la ansiedad del paciente. Por lo tanto, no proporcionar seguridad o realizar acciones específicas para evitar que el paciente experimente ansiedad naturalista. Por ejemplo, no repetir una respuesta a una pregunta; no responder a cualquier pregunta que se le solicite para obtener tranquilidad; no evitando tocar cosas que la víctima no quiere tocar; no comprar artículos de limpieza adicionales para la víctima; y básicamente no hacer nada para ayudar al sufrimiento a evitar o escapar de la ansiedad.
6. Depresión comórbida u otras afecciones complicadas: si una persona con TOC también está luchando con depresión clínica, psicosis, trastornos por uso de sustancias, trastorno de estrés postraumático, pánico o varias enfermedades médicas (por ejemplo, SII, deficiencias inmunitarias, etc.), el tratamiento puede ser muy eficaz. más desafiante. Si bien estas dificultades comunes no necesariamente harán que la ERP sea inefectiva, pueden ser complicaciones graves que, si no se manejan adecuadamente durante la terapia, pueden dar como resultado resultados deficientes.
7. Los terapeutas no realizan una ERP efectiva debido a su propia ansiedad o falta de experiencia: un “error de novato” común es cuando los terapeutas de OCD desafían a sus pacientes durante la ERP. No evocar la ansiedad adecuada durante el tratamiento dará lugar a resultados débiles y, en última instancia, a resultados subóptimos. Esto sucede ya sea por mera inexperiencia, pero también, irónicamente, debido a la ansiedad de los terapeutas que les impide involucrar a sus pacientes en exposiciones más sólidas y efectivas. Si los terapeutas no “comen su propia cocina”, se diluye la eficacia de ERP, así como la credibilidad de los terapeutas. Por ejemplo, si un terapeuta no modela para un paciente que toca la manija del inodoro, un recipiente de basura de la comunidad, el piso del baño (etc.) sin lavarse las manos, ¿cómo es probable que el paciente interprete esa información? Seguro que no inspirará confianza, ¿verdad? Por lo tanto, el enfoque de “haz lo que digo, no lo que hago” suele ser letal para el éxito, mientras que el de “haz lo que yo hago” a menudo es vital para ello. (Si bien algunos expertos en TOC pueden ver el modelado del terapeuta como una garantía, es más probable que mejore la credibilidad del terapeuta y que el paciente tome el riesgo emocional de hacer la exposición modelada).
8. No hacer asignaciones de tareas o ERP autodirigido entre sesiones de terapia: así como los rituales se fortalecen mediante la repetición constante (como un hábito), eliminarlos también requiere práctica constante y repetitiva. Por lo tanto, es muy importante que los pacientes que realizan ERP practiquen exposiciones y desafíos terapéuticos entre sesiones. Por ejemplo, si alguien quería aprender una nueva habilidad (p. Ej., El piano) pero solo practicaba durante la instrucción formal, no ganaría la competencia tan rápido o bien como si practicara diariamente entre sesiones de instrucción. Por lo tanto, un ERP eficaz impulsado por la TCC requiere que los pacientes hagan “tareas” consistentes entre las sesiones de terapia al participar en la práctica repetitiva del ERP.
Para obtener más información sobre cómo comprender y vencer a OCD, consulte algunas de mis publicaciones anteriores en mi blog “Think Well”, como “Cómo vencer a OCD sin medicamentos” a través de este enlace:
https://www.psychologytoday.com/intl/blog/think-well/201406/how-beat-ocd-w…
Recuerda, piensa bien, actúa bien, siéntete bien, ¡siéntete bien!
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Copyright 2018 Clifford N. Lazarus, Ph.D. Esta publicación es sólo para fines informativos. No pretende ser un sustituto de la asistencia profesional o el tratamiento personal de salud mental por parte de un médico calificado.
Para encontrar terapeutas cerca de usted, consulte el Directorio de terapias de Psychology Today.
