Intervenciones psicológicas dirigidas a prevenir el TEPT después de la exposición al trauma: descripción general de los resultados de la investigación.
Una revisión de 2013 (AHRQ Pub. No. 13-EHC062-1-EF, abril de 2013) comparó la eficacia, la efectividad y los efectos adversos de las intervenciones dirigidas a prevenir el TEPT en adultos. 13 estudios sobre la eficacia incluyeron poblaciones diversas, incluidas las víctimas de agresión sexual, accidentes, ataques terroristas y otros. Los hallazgos significativos no contienen evidencia para la interrogación sobre la prevención del TEPT, alguna evidencia de un modelo de atención colaborativa (CC) que combina el tratamiento farmacológico y la TCC, sin evidencia de efectividad comparativa del escilatopram (un ISRS) sobre la terapia cognitiva (TC) y la exposición prolongada (EP) , no hay evidencia de la efectividad comparativa de la TCC sobre el asesoramiento de apoyo (SC). No hubo pruebas suficientes para otras intervenciones en la prevención del desarrollo de trastorno de estrés postraumático después de la exposición al trauma, incluida CBT, CBT combinada con hipnosis, CT, PE, psicoeducación, SC y los medicamentos escitalopram e hidrocortisona. Tampoco hubo pruebas suficientes para determinar el papel del momento, la intensidad y la dosis de intervenciones psicológicas o farmacológicas específicas destinadas a prevenir el TEPT. Los hallazgos de los estudios estuvieron limitados por el tamaño pequeño de los estudios, las altas tasas de abandono, los problemas metodológicos que incluyen la ausencia de aleatorización en muchos estudios y métodos estadísticos deficientes, y un alto riesgo de sesgo. No hubo pruebas suficientes para determinar si las diferencias significativas en el riesgo de desarrollar TEPT después de la exposición al trauma están presentes en diversos grupos sociodemográficos o de diagnóstico después de las intervenciones tempranas. No hubo pruebas suficientes de los efectos adversos causados por intervenciones tempranas destinadas a prevenir el TEPT. En base a los estudios revisados, los autores concluyeron que CC reduce efectivamente el riesgo de desarrollar TEPT en civiles después de lesiones que requieren cirugía, el informe después de la exposición al trauma no reduce la incidencia o gravedad del TEPT e incluso puede ser dañino, la TCC puede ser más efectiva que SC, y la efectividad de las intervenciones psicológicas no difiere entre hombres y mujeres. Los autores advirtieron que los hallazgos de estudios sobre intervenciones usadas en grupos expuestos a tipos específicos de trauma pueden no generalizarse a otros tipos de trauma incluyendo ataques terroristas, desastres naturales, agresión sexual y combate, y comentaron que estos grupos están subrepresentados en los estudios de prevención de TEPT. . Finalmente, hubo muy pocos estudios para determinar si las diferencias culturales desempeñaban un papel significativo en respuesta a las intervenciones destinadas a prevenir el TTPT después de la exposición al trauma.
Los estudios de prevención están limitados por las dificultades para identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar TEPT poco después de la exposición al trauma. Los autores enfatizaron la importancia de desarrollar una "regla de predicción", teniendo en cuenta los factores de personalidad, los eventos y los patrones de respuesta postraumáticos inmediatos que pueden ayudar a predecir quién tiene más probabilidades de desarrollar TEPT luego de la exposición al trauma. Tal regla podría ser probada en un ensayo de intervención controlada para determinar su impacto potencial en la tasa de nuevos casos de TEPT después de la exposición al trauma. La mayoría de las intervenciones utilizadas para prevenir el TEPT están respaldadas por evidencia débil. Según la evidencia disponible limitada, la TCC breve centrada en el trauma puede ser la intervención más efectiva para reducir la gravedad de los síntomas del TEPT después de la exposición al trauma y la atención conjunta puede reducir la gravedad de los síntomas del TTPT después de la lesión.
Una revisión sistemática de 2013 de los estudios sobre intervenciones dirigidas a prevenir el TEPT después de la exposición al trauma incluyó 16 estudios sobre intervenciones psicológicas y dos estudios sobre intervenciones farmacológicas (Forneris et al 2013). Las intervenciones psicológicas destinadas a prevenir el TEPT incluyeron el debriefing, CBT (solo o en combinación con hipnosis), terapia cognitiva, interrogatorio, terapia de exposición prolongada, psicoeducación y asesoramiento de apoyo. Solo un estudio ("entrenamiento en el campo de batalla") se realizó sobre veteranos de combate. La evidencia limitada apoyó el uso de cualquier terapia psicológica particular para prevenir el TEPT después de la exposición al trauma. Los autores observaron que estos hallazgos pueden no generalizarse a los combatientes militares diagnosticados con TEPT, están limitados por el pequeño tamaño del estudio, los problemas metodológicos y los datos de resultado imprecisos.
Los tratamientos basados en la tecnología pueden reducir la gravedad de los síntomas en el TEPT crónico y prevenir el TTPT luego de la exposición al trauma.
Muchas formas de psicoterapia incorporan la exposición imaginal o in vivo para lograr la desensibilización a los recuerdos de trauma en individuos diagnosticados con fobias y trastorno de estrés postraumático. Los hallazgos recientes sugieren que el entrenamiento de desensibilización que emplea tecnologías avanzadas también puede ser una intervención preventiva efectiva en individuos o grupos que están en riesgo de enfrentar eventos traumáticos al aumentar la capacidad de recuperación emocional para hacer frente al estrés y reducir el riesgo de desarrollar TEPT. La terapia de exposición graduada de realidad virtual (VRGET) es una forma de terapia de exposición que evoluciona rápidamente y emplea gráficas computarizadas en tiempo real, pantallas visuales avanzadas y dispositivos de seguimiento corporal para crear entornos 'virtuales' generados por computadora que brindan experiencias intensivas 'inmersivas' para pacientes con el objetivo de minimizar la evasión y facilitar el procesamiento emocional de recuerdos traumáticos. La tecnología de realidad virtual amplía el paradigma de la terapia de exposición al permitir que las personas que padecen TEPT eviten señales de trauma o no puedan evocar imágenes mentales vívidas para experimentar escenarios vitales vívidos que simulen un trauma recordado (Rizzo et al 2011). Las sesiones son guiadas por un terapeuta que regula el escenario virtual para lograr la intensidad apropiada de excitación para el paciente. La exposición repetida resulta en habituación a un ambiente particular que induce miedo (es decir, una excitación autonómica reducida), la extinción de la respuesta al miedo y la reducción en la gravedad de los síntomas del TEPT. Una reciente revisión de estudios sobre VRGET para el tratamiento de casos establecidos de TEPT arrojó resultados prometedores (Botella et al 2015).
Las reducciones en la severidad del PTSD pueden requerir al menos siete sesiones de terapia de exposición a la realidad virtual. (Schnurr et al., 2007). Los hallazgos de un estudio sobre exposición multisensorial combinada y VRGET informaron reducciones significativas en la gravedad de los síntomas de TEPT en los combatientes en servicio activo que no habían respondido a otras formas de terapia de exposición (Reger et al 2011). Varios pacientes en el estudio informaron mejoría significativa y sostenida después de solo 5 sesiones de VRGET, sin embargo, hubo una considerable variabilidad entre los pacientes en el número de sesiones de VRGET necesarias para reducir la gravedad de los síntomas al mismo nivel. Estos hallazgos sugieren que una breve terapia de exposición a la realidad virtual puede provocar una rápida extinción cuando se combina con exposición multisensorial y D-cicloserina u otros medicamentos.
Interfaz cerebro-computadora (HCI) y tecnologías de interfaz hombre-computadora (HCI) para evaluar el riesgo de TEPT y el entrenamiento de resiliencia para prevenir el TEPT.
Además de los usos de la realidad virtual (VR) para la terapia de exposición en el tratamiento de casos establecidos de trastorno de estrés postraumático, se están desarrollando aplicaciones para evaluar el riesgo de desarrollar TEPT y entrenamiento de resiliencia mental para prevenir el TEPT en soldados en servicio activo y otros grupos de alto riesgo (Vakili et al 2013). Actualmente se están creando prototipos de tres sistemas de capacitación de HCI para capacitar a las personas en situación de riesgo en habilidades efectivas de afrontamiento y autorregulación emocional antes o después de la exposición a un trauma con el objetivo de reducir el riesgo de desarrollar TEPT. Un enfoque recientemente inventado llamado Stress Inoculation Training (SIT) enfatiza la reestructuración cognitiva y la adquisición y el ensayo de habilidades de afrontamiento durante la exposición virtual graduada a estresores que simulan el trauma. Los hallazgos recientes sugieren que el entrenamiento de inoculación con estrés antes o después del despliegue en grupos de soldados puede reducir los síntomas de activación autónoma (Hourani et al 2011).
Los sistemas HCI basados en terapia cognitivo-conductual CBT y biofeedback también se están desarrollando para el entrenamiento de resiliencia en individuos en riesgo de desarrollar TEPT luego de la exposición al trauma. STRIVE (Resistencia al estrés en entornos virtuales) es una especie de "entrenamiento de resiliencia al estrés" cuyo objetivo es mejorar las estrategias de afrontamiento emocional antes del despliegue activo (Rizzo, Parsons et al 2011). STRIVE emplea un entorno inmersivo de realidad virtual para simular situaciones de combate que incluyen un "mentor virtual" que guía al soldado a través de la experiencia virtual mientras lo capacita en técnicas de autorregulación de relajación y emoción. La intensidad del estímulo virtual utilizado está determinada por la habituación del individuo basada en la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) y otras medidas de activación autónoma. El objetivo de STRIVE es monitorear la carga alostática como un indicador fisiológico del estrés. El protocolo STRIVE también podría proporcionar una herramienta útil para predecir el riesgo de desarrollar TEPT u otros trastornos psiquiátricos en los nuevos reclutas antes de la exposición al combate. Los reclutas que muestran una gran capacidad de recuperación y, por lo tanto, menor riesgo de desarrollar TEPT serían más adecuados para los roles de combate, mientras que, a la inversa, los individuos con poca capacidad de recuperación podrían ser asignados preferentemente a roles que no sean de combate.
La combinación de entornos de realidad virtual con retroalimentación en tiempo real puede acelerar la tasa de recuperación del TEPT
Los hallazgos emergentes sugieren que combinar entornos de realidad virtual con retroalimentación en tiempo real basada en respuestas neurofisiológicas al estrés puede permitir a cada paciente único optimizar el nivel y tipo de exposición a RV para mejorar el entrenamiento de resiliencia, acelerar la tasa de recuperación del TEPT (Repetto et al. 2009). Un estudio examinó múltiples variables fisiológicas y neurofisiológicas para determinar cuáles se correlacionan mejor con el estrés en entornos virtuales diseñados para desensibilizar a los individuos a recuerdos traumáticos. Las variables medidas incluyeron EEG, ECG y nivel de cortisol en saliva. Aunque se ha explorado el VRET como tratamiento del TEPT en veteranos de combate, la mayoría de los hallazgos se presentan en forma de estudios de casos (Rizzo et al., 2009; Wood et al., 2007). La variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca (VFC) tiene lugar inmediatamente después de la exposición al estrés y puede ser un predictor de la respuesta al cortisol de 15 a 20 minutos más tarde (Kallen et al., 2010). La respuesta única de un individuo al estrés puede correlacionarse con la asimetría en la actividad cerebral funcional (Verona et al., 2009; Crost, Pauls & Wacker, 2008) con una actividad relativamente mayor en el córtex frontal izquierdo o derecho según la estrategia de afrontamiento utilizada (Harmon -Jones et al., 2010) o personalidad (Crost, Pauls & Wacker, 2008). Neurofeedback traduce la actividad eléctrica del cerebro en señales auditivas que se utilizan para modular la actividad cerebral para lograr cambios terapéuticos duraderos en los estados o comportamientos psicológicos. Los hallazgos limitados respaldan que la biorretroacción de EEG puede reducir la gravedad de los síntomas en casos establecidos de TEPT. (Hammond, 2005; 2006). La variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV) y la resistencia galvánica de la piel (GSR) son otras señales fisiológicas utilizadas para proporcionar retroalimentación que pueden modular las respuestas al estrés (Cukor et al., 2009; Repetto et al., 2009).
El lector interesado puede obtener más información sobre los enfoques emergentes para prevenir el desarrollo de TEPT luego de la exposición a un trauma o tratar casos ya establecidos de TEPT en mi libro electrónico, PTSD: la Solución integrativa de salud mental .
