Mi última publicación presentó pruebas contundentes de que el método Mando, un tratamiento que se centra en la normalización de las conductas alimentarias, funciona mejor que la TCC para los trastornos alimentarios, tal como se probó en los ensayos clínicos existentes. Esto puede deberse en parte a que casi todos los ensayos existentes emplean definiciones irrisorias de remisión y recuperación y se detienen mucho antes de que los participantes puedan ser considerados realísticamente sanos. Pero también puede deberse a que los componentes del tratamiento de Mando que son diferentes de la CBT están mejorando sustancialmente su eficacia. En esta publicación, motivada por la pregunta de un lector, le pregunto qué significa para usted la eficacia del método Mando si se está recuperando solo sin el beneficio de una clínica Mando u otro soporte terapéutico para la restauración del peso.
Los principales elementos del método Mando son: el Mandómetro, que progresivamente normaliza tu velocidad de comer y tu señalización de plenitud; descansar en una habitación cálida durante una hora después de comer; y no hay ejercicio estructurado. Y debido a que esta es una clínica donde se preparan todos los alimentos y usted come a horas determinadas, también está comiendo alimentos “normales” en momentos “normales”. Esto suena bastante diferente de un posible método que describí en publicaciones anteriores (como esta) para comenzar la recuperación de la anorexia sin apoyo terapéutico o médico formal, que se puede resumir como: agregar 500 kcal a su ingesta diaria y, para comenzar, , no te preocupes por cambiar nada más.
Comportamiento de comer o peso corporal?
Las diferencias que parecen reducirse a un nivel teórico son un enfoque en la normalización del comportamiento alimentario (en el método Mando) y un enfoque en la normalización del peso corporal (en lo que he esbozado). El equipo de Mando aclara que su evaluación de la evidencia favorece la normalización del comportamiento sobre la normalización del peso corporal: su punto de vista es que los problemas psicológicos asociados con los trastornos alimentarios son independientes del peso corporal y citan pruebas como el hecho de que los síntomas psicológicos pueden ser graves , y muy similar a la anorexia, en la bulimia cuando las conductas alimentarias son disfuncionales, pero el peso corporal es “normal” (p. ej., Södersten et al., 2008, página 458).
Sin embargo, en lo que respecta a la evidencia empírica específicamente para el tratamiento de los trastornos alimentarios restrictivos, todavía no contamos con pruebas detalladas suficientes para separar la importancia de los cambios en el peso corporal y el comportamiento alimentario. En esencia, lo que sabemos hasta ahora es que los tratamientos que no normalizan ninguno de los dos fracasan y los tratamientos que normalizan a los dos tienen éxito. En cierto sentido, esto es simplemente una reiteración del hecho de que en los trastornos alimentarios restrictivos, tanto los comportamientos alimentarios como el peso corporal siempre están distorsionados: por definición, mejorar significa volver a funcionalizar lo disfuncional.
Y podría decirse que no existe evidencia que respalde la normalización del comportamiento alimentario independientemente del peso corporal porque más allá de cierto punto, es imposible. Si desea que su comportamiento alimentario sea verdaderamente saludable, debe permitir que su peso corporal regrese a un nivel saludable; en otras palabras, si tienes un peso muy bajo, no puedes comer feliz y sano. (Lo opuesto no es cierto: puede tener un peso corporal saludable pero ser infeliz y no saludable en sus hábitos alimenticios. Sin embargo, esto a menudo es un estado inestable, que generalmente conduce a cambios en el peso corporal. Se puede imaginar un caso severo de ortorexia donde controlar obsesivamente una dieta ultra-‘aludable ‘permite que el peso corporal sea físicamente óptimo mientras que el sufrimiento psicológico alcanza niveles extremos. Sin embargo, dado que la mayoría de las sociedades lo hacen en la actualidad, es probable que las interpretaciones de “saludable” tiendan a “reducir la grasa corporal”. involucrar inestabilidad. Como sabe cualquier persona con un trastorno alimentario restrictivo, es muy difícil decidir sobre un porcentaje “perfecto” de peso / IMC / grasa corporal, llegar allí, y ser feliz. Porque, obviamente, ninguna de esas cosas nos hace felices si ya no están.)
Por lo tanto, las conductas alimentarias saludables y el peso corporal por lo general no siempre se correlacionan y causalmente se mantienen entre sí. Debido a que tienen una relación de retroalimentación entre ellos, si cambias uno, tiendes a cambiar el otro. Si desea recuperarse completamente de un trastorno alimentario restrictivo, tiene que clasificarlos a ambos, y la pregunta obvia relevante para la recuperación es: ¿cuál es la mejor manera de hacerlo? ¿Comienzo con los comportamientos o comienzo con el peso? ¿Comienzo comiendo de manera diferente o comiendo más?
Comportamiento alimenticio y B odyweight
Creo que las dos opciones no son tan opuestas como podrían parecer. El esquema que he dado para una posible forma de comenzar una recuperación independiente comienza cambiando la cantidad de alimentos y nada más. Otros cambios de comportamiento vienen más tarde, una vez que come más por un tiempo ha comenzado a aumentar la fuerza física y la flexibilidad mental. Mientras tanto, el método Mando prioriza comer de manera diferente. Pero debido a que se espera que los pacientes coman un menú estándar (de la variedad “carne y dos verduras” más yogur, sándwich y jugo para el desayuno y refrigerios) y el tamaño de las porciones también aumenta sistemáticamente (hasta 350 g por comida) en el transcurso del tratamiento), también se come más pronto. Por lo tanto, comer más es parte de una alimentación más normal, por lo que se genera un aumento de peso como uno de sus resultados, y el IMC se utiliza como uno de los criterios para la remisión y la recuperación. El equipo de Mando está actualmente redactando un documento que analiza los efectos del aumento del tamaño de las porciones a diferentes tasas (en diferentes clínicas donde brindan tratamiento), y su impresión en este punto es que un aumento bastante rápido del tamaño de la porción probablemente sea beneficioso. En su artículo de 2008 (página 449) también enfatizan el hecho de que las personas con anorexia severa pueden comer porciones de tamaño normal incluso con un IMC bajo.
En ambos casos, la cantidad que se ingiere y la forma en que se produce la comida tienen que cambiar, y en ambas pueden cambiar con bastante rapidez. Entonces, el punto de partida (comer más o comer de manera diferente) puede ser visto como un desencadenante de un nuevo ciclo de retroalimentación que reemplazará al anoréxico: restauración de peso y hábitos alimenticios y patrones de humor y pensamiento que se refuerzan mutuamente en una dirección de curación, no uno destructivo. La pregunta es, ¿cuál es más probable que sea un disparador efectivo?
Lo que queremos decir con un disparador efectivo es diferente en la clínica y fuera de ella, especialmente cuando se trata de la escala de tiempo, la complejidad y la dificultad del cambio.
Recuperación en una clínica y fuera de ella
En la recuperación fuera de la clínica, una de las preguntas más importantes que debemos hacernos es: ¿qué cambios es más probable que se mantengan? Podemos recopilar toda la evidencia que nos gusta sobre la eficacia de un cambio particular en un entorno clínico, pero si es demasiado complicado, atemorizante, costoso, lento para surtir efecto, o de otra manera es difícil o desalentador para alguien solo, tratando de insistir su aplicación en contextos de autoayuda será contraproducente. Si realiza un cambio y nada cambia para mejor, especialmente si se trata de un cambio complicado y / o difícil, es mucho más probable que lo abandone si no cuenta con soporte continuo para ayudarlo a comprender por qué y cómo realmente lo hace. esta ayudando. (Esto es especialmente cierto para la anorexia, donde hay tantas influencias socioculturales que nos gritan que no debemos comer más).
Podríamos esperar que las soluciones a preguntas tan fundamentales como cambiar las conductas alimentarias o la cantidad de alimentos permanecieran constantes en diferentes contextos, pero esa intuición podría no ser correcta. Dado lo poderosas y complejas que son las relaciones de retroalimentación entre los comportamientos, los estados corporales y los pensamientos y emociones (consulte más información al respecto), las preguntas sobre qué es lo primero en el inicio de la enfermedad o en el inicio de la recuperación no siempre son fáciles. o incluso posible para responder: ¿algo cambia en su pensamiento seguido de un cambio en su alimentación seguido de un cambio en el peso corporal? ¿O había perdido o ganado peso por alguna otra razón y eso cambió los pensamientos y las conductas? O tal vez simplemente comenzaste a comer menos o más y eso ya cambió tus pensamientos y conductas incluso antes de que comenzara la pérdida o la ganancia de peso. O tal vez un cambio de humor afectó tu apetito e hizo el resto más difícil o más difícil. Simplificamos las cosas por el bien de hacer y comunicar cosas como planes de recuperación, pero en realidad, para el sistema corporal en sí, las líneas nunca son difíciles.
Debido a que todo está interconectado, y dado que el comportamiento es tan crucial para todas esas conexiones, creo que es muy probable que la incorporación de algunos de los elementos de Mando en la recuperación independiente ayude a que la recuperación independiente sea más confiable; Espero que el equipo de Mando expanda su trabajo en esta área en el futuro.
Un punto focal para la investigación futura se refiere específicamente a esta pregunta sobre el medio ambiente: qué diferencia hace estar en la clínica o en el hogar. El equipo de Mando sugiere que estar en un lugar nuevo ayuda a incorporar nuevos comportamientos, y especulé en el post de Mando sobre si algunos aspectos de la novedad ambiental podrían quizás recrearse en casa (por ejemplo, comiendo en una sala diferente). La importancia del medio ambiente también entra en juego en los elementos de tratamiento más allá de la comida: en el cese del ejercicio y el resto en calor después de comer. Detener el ejercicio formal y mantenerse caliente después de (y tal vez también durante) la comida parecería un complemento extremadamente sensato de los cambios directamente relacionados con los alimentos que usted estará haciendo si se está recuperando de forma independiente.
Mientras tanto, volviendo a la comida en sí: la forma en que actualmente veo la diferencia en las prioridades entre la autoayuda y el tratamiento clínico es que en el caso individual, comenzar a comer * más * debe ser lo primero, y comer * de manera diferente * viene después.
Tres experimentos de pensamiento sobre la recuperación en solitario
Para ver por qué, prueba una pequeña serie de experimentos mentales. En primer lugar, imagine que comienza la recuperación por su cuenta y no cambia nada acerca de cuánto come, sino que comienza a usar el dispositivo Mandometer para cambiar su velocidad de comer y seguir su plenitud. ¿Qué te imaginas que está pasando? Para mí, parece claro que si todavía estás comiendo tan poco como antes, nada mejorará realmente: no te sentirás más lleno después de comer porque todavía comerás de manera inadecuada e incluso si comes más rápido ese cambio puede ser estéril porque puede haber lagunas tan largas entre comidas que los niveles de hambre no tienen posibilidad de normalizarse. Ninguno de los efectos físicos o psicológicos de la desnutrición se verá aliviado, e incluso podría descubrir que un mayor enfoque en la pragmática de su alimentación lo hace sentir más obsesivo y no menos.
Ahora, en segundo lugar, imagina usar el dispositivo Mandometer y cambiar el tipo de comida que comes y las horas del día, y no la cantidad. Es bastante probable que haya algunas mejoras: comería una mayor variedad de cosas a las horas razonables de las comidas y a una mayor velocidad con una sensación cada vez más segura de cómo cambia su saciedad durante las comidas. Pero en algún momento la cantidad tendrá que cambiar también, de lo contrario permanecerás hambriento, frío, irritable y todo lo demás que te produce la inanición.
Y en tercer lugar, imagina usar el dispositivo Mandometer y cambiar el tipo de comida que comes y las horas del día, y también la cantidad que comes. Es muy probable que esto produzca mejoras significativas; de hecho lo hace por definición, porque casi todo sobre sus hábitos alimenticios ha cambiado. La pregunta ahora es si esto es factible para alguien que se recupera por sí solo para 1) iniciar y 2) mantener de forma independiente.
Mi corazonada es que tratar de hacer esta escala de cambios de una sola vez sin estar en una clínica o tener un apoyo profesional intensivo de algún tipo es poco probable que sea posible para muchas personas. Mi corazonada es también que un cambio en la cantidad consumida probablemente no sea solo el cambio más factible para realizar de manera independiente, sino también el más rápido para impulsar cambios iniciales que ayudarán a generar y solidificar la motivación. La normalización de la alimentación en la clínica de Mando suele demorar de 4 a 5 meses. Los rápidos cambios que un poco más de comida puede hacer a los niveles de energía, calor, a veces el estado de ánimo, y demás, en cuestión de días y sin duda semanas, son importantes para crear la sensación de que las cosas están cambiando para mejor y esto realmente vale la pena continuando con.
Un cambio lleva a otro …
El Minnesota Starvation Study, que he discutido en detalle en dos ocasiones anteriores (sobre cómo la anorexia es una enfermedad física de inanición, aquí, y sobre cómo cambia la tasa metabólica en la enfermedad y la recuperación, aquí), encontró que los efectos físicos y psicológicos de la semi-inanición fueron profundos, y mejoraron a ritmos variables una vez que comenzó la rehabilitación. Muchos aspectos de los cambios causados por la semi-inanición tardaron mucho tiempo en revertirse (y la tasa de mejora aumentó una vez que se permitió a los hombres pasar de la dieta de rehabilitación controlada a la alimentación sin restricciones; véase también mi publicación sobre la tasa metabólica). Pero “la recuperación de mareos, apatía y letargo fue más rápida” (Keys et al., 1950, volumen 2, página 828). No es que el cansancio o la debilidad desaparecieran; lejos de eso: en general, cuando los hombres comenzaron a comer más (de manera muy controlada), “la esperada” nueva oportunidad de vida “no se materializó” (p.838). Pero estos cambios positivos comenzaron muy temprano, y las dificultades emocionales que experimentaron los hombres durante la fase de realimentación fueron mayores para aquellos en los dos grupos con la menor ingesta de energía, lo que sugiere que la ingesta fue mayor para todos, antes, muchos de los más las dificultades pronunciadas podrían haberse reducido y / o reducido.
En general, entonces, los efectos físicos de la inanición se aliviarán y, en última instancia, se eliminarán por alguna relación entre un aumento inmediato en el consumo de energía y un aumento a largo plazo en el peso corporal. Estos cambios físicos están íntimamente relacionados con los cambios psicológicos que también sucederán: un aumento en los niveles de energía y la temperatura corporal con una mayor sociabilidad, por ejemplo, o un interés creciente en aspectos de la vida no relacionados con los alimentos. En ese sentido, mi sensación es que la distinción del equipo de Mando entre los efectos fisiológicos y psicológicos de comer más / de manera diferente no es sostenible en la realidad, y que siempre que cambias algo que cambia, también cambias el otro.
También puede encontrar, como yo y otros lo han hecho, que la mera decisión de comer más y comenzar a afectar otros aspectos del comportamiento relacionado con los alimentos: un lector que comentó mi publicación original de Mando observó que simplemente tomaba la decisión de aumentarla. la ingesta de 500 kcal por día pareció permitirle comer más rápido; y pude, en mi primera semana de comer más, poder comer cosas nuevas en los nuevos tiempos en situaciones sociales y profesionales que habían sido imposibles durante años, aunque nuevamente todo lo que había comprometido era el extra de 500 kcal, en una forma muy regimentada. Así que cambiar una cosa a menudo puede ser como sacar a un solo colaborador de un precario castillo de naipes, y aunque es importante que elijas bien, hay bastantes buenos candidatos en anorexia, y comer más siempre estará en una posición crucial en alguna parte justo cerca del fondo de la casa.
Fracaso y frivolidad
Mientras tanto, el otro lado de la cuestión de qué significa Mando para la recuperación en solitario se refiere al hecho de que desalentar cualquier tipo de alimentación, ya sea de determinados tipos de alimentos o en determinados momentos del día, es algo arriesgado cuando se trata de la anorexia. Imagine un escenario en el que alguien (por ejemplo, yo) comenzando la recuperación solo ha estado consumiendo la mayor parte de su ingesta diaria a altas horas de la noche y comiendo una mezcla de alimentos de “relleno” muy bajos en calorías y cosas dulces muy densamente calóricas. El enfoque de Mando recomendaría normalizar estos aspectos dividiendo la comida en cantidades más pequeñas e intercambiando el repollo y las barras de chocolate por carne, papa y, bueno, tal vez repollo. Si la persona se sentía incapaz de hacer esos cambios, o los hacía y no los sostenía, (s) se quedaría con la sensación 1) de que (s) había fallado, y 2) que es contrario a la recuperación comer en la forma (s) en que estaba comiendo. De nuevo, en la clínica este peligro es menor: hay un apoyo continuo a mano para garantizar que se adopten las nuevas rutinas de alimentación. Afuera, existe el riesgo de que no haya una nueva rutina estable, pero ahora desconfianza de los viejos. Sin embargo, estar bien comer (por ejemplo) alimentos azucarados no solo es importante para ayudar a garantizar la normalización iterativa de la restauración del peso corporal y las conductas alimentarias; también es una parte esencial de desafiar las viejas reglas anoréxicas.
Después de todo, lo que significa “alimentación saludable” en la recuperación de la anorexia no es simplemente nutricional / fisiológico, sino también psicológico. No es posible recuperarse completamente de un trastorno alimentario siguiendo religiosamente las mejores pautas nutricionales disponibles, porque estar completamente recuperado de un trastorno alimentario significa comer de maneras que a veces pueden ser guiadas por la ciencia de la nutrición (aunque la ciencia a menudo es mala [ Taubes, 2012]), pero generalmente también está guiado por el apetito y las preferencias personales, las prioridades sociales y laborales, el contexto cultural, las limitaciones financieras y todo lo demás. Saber que está bien comer lo que coma es crucial en las primeras etapas de la recuperación. Más tarde, sí, puede haber un trabajo activo necesario para cambiar las preferencias aprendidas por la inanición hacia una mayor amplitud y equilibrio, pero gran parte de esto sucederá por sí solo a medida que el cuerpo deja atrás la desnutrición.
También escribí en otro post acerca de la importancia para mí, en la recuperación tardía, de los pequeños hábitos alimenticios que eran “poco saludables” en formas levemente flagrantes, como tener una galleta o dos con té en la cama antes del desayuno durante algunos meses. Eso fue bueno y adecuado para mí entonces, aunque y porque nunca iba a ser algo de toda la vida. (Digo ‘nunca iba a ser’ con el beneficio de la retrospectiva, en ese momento, era crucial no ponerle un límite de tiempo, no tratarlo como algo más que ‘esto es bueno’.) Aprender cómo permitirse comer galletas en la cama, o lo que sea su equivalente personal, es una parte crucial del proceso de descartar todo lo que la anorexia significa para su vida.
Estoy seguro de que todos los que salgan de la clínica de Mando cancelaron la sesión en remisión y se confirma que se recuperaron por completo cinco años después y que llevan una vida posterior en la que comer es una fuente de felicidad y estabilidad, aprende de muchos felices lecciones sobre la ruptura de reglas y sus efectos liberadores. La línea de tiempo precisa para hacer más de este tipo de rebelión, o atender más a su velocidad de velocidad de comer o sus sentimientos de plenitud, o simplemente centrarse en comer más, es solo parcialmente entendida y variará dependiendo del individuo y su contexto. Como he explicado aquí, no soy de la opinión de que comer sin límites desde el principio probablemente sea propicio para la recuperación total, pero creo absolutamente que las adiciones deliberadamente frívolas a una rutina diaria pueden valer la pena en galletas masa.
Ahora y siempre; Tú y todos los demás
En todo esto, creo que terminamos confirmando un principio que a menudo parece clave para lo que es la recuperación de la anorexia: no esperen que sea para siempre. En otras palabras, no espere que la recuperación sea inmediata. O bien, se aplican diferentes reglas ahora de aquellas que lo harán más tarde.
Y también hay otro principio central, uno que puede sentirse igualmente incómodo a veces: se pueden hacer generalizaciones, pero solo hasta cierto punto. O bien: no eres completamente diferente de los demás, ni completamente lo mismo. Esto significa que podemos percibir capas de generalidad sobre las cuales se sientan capas de variación contextual e individual. Una de las capas contextuales clave debe ser el formato de recuperación: solo o médicamente / terapéuticamente compatible. No deberíamos esperar que las soluciones óptimas para los dos sean idénticas, del mismo modo que no deberíamos esperar que no estén relacionadas. Y para el contexto individual, otros factores individuales tendrán más peso, porque más depende del individuo: las variables de personalidad, la situación financiera, el entorno de vida, otros problemas de salud, etc. determinarán los cambios que se pueden realizar y mantener para la recuperación total. . Y, por supuesto, no menos importante es el hecho de que una persona que cuenta con el apoyo de un terapeuta, consejero, nutricionista u otra persona de ayuda podrá asumir diferentes tipos y cantidades de cambios en diferentes momentos de la persona que no lo hace. ‘t. No existe una solución universal, pero igualmente hay principios comunes que siempre se aplican, y deben ponerse en práctica de una manera sensible al contexto. Incluso el protocolo de tratamiento más sistemático tendrá algún grado de individualización en algunos de sus detalles.
En conclusión
El resultado es, entonces: busque ayuda profesional si puede. Busque ayuda profesional basada en evidencia si puede. Y si necesita alguna forma de comenzar en ausencia de dicha ayuda, probablemente haya algunas formas mejores que simplemente comenzar a comer más y continuar haciéndolo hasta que se sienta capaz de hacer otros cambios también.
La diferencia entre comer de forma diferente y comer más no es tan buena como parece, no solo porque el cuerpo y sus comportamientos están tan estrechamente relacionados, sino porque, después de todo, comer más es comer de forma diferente y comer de manera diferente en la forma en que la anorexia odia más. Acéptalo y maravíllate con las nuevas formas y colores que surgen cuando haces este pequeño giro del caleidoscopio.
Referencias
Södersten, P., Nergårdh, R., Bergh, C., Zandian, M. y Scheurink, A. (2008). Neuroendocrinología del comportamiento y tratamiento de la anorexia nerviosa. Frontiers in Neuroendocrinology , 29 (4), 445-462. Descarga directa de PDF (versión final) aquí.
Keys, A., Brožek, J., Henschel, A., Mickelsen, O., y Taylor, HL (1950). La biología de la inanición humana . 2 vols. Prensa de la Universidad de Minnesota. Vista previa de Amazon del Vol. 2 aquí.
