Como cultura social, no podemos encontrar un equilibrio saludable cuando se trata de peso. Por un lado, somos una nación cada vez más obesa con todo el peso adicional de las complicaciones de salud. Por otro lado, estamos anunciando o demonizando a las celebridades por cambios drásticos en el peso corporal.
Estamos tan perplejos como los personajes de la historia corta de Kafka, Un artista del hambre:
"Siempre quise que admiraras mi ayuno", dijo el artista del hambre.
"Pero lo admiramos", dijo el supervisor amablemente.
"Pero no debes admirarlo", dijo el artista del hambre.
"Bueno, entonces, no lo admiramos", dijo el supervisor …
Dada nuestra fascinación perpetua y la furiosa envidia de la delgadez, la prevalencia de los trastornos alimentarios no debe sorprendernos. Las comunidades han surgido en la celebración de los estilos de vida Pro-Ana o Pro-Mia, promoviendo la "succión" y el asesoramiento. Pero los trastornos alimenticios no son elegantes ni glamorosos. No son elecciones de estilo de vida o experiencias espirituales. Son enfermedades devastadoras con graves consecuencias.
En una publicación anterior, examinamos los métodos que usan los investigadores para evaluar si la psicoterapia "funciona" o no. Por naturaleza, la psicoterapia no es altamente conducente a métodos experimentales rigurosamente controlados. Los estudios experimentales de psicoterapia, conocidos como ECA, tienden a realizarse con intervenciones muy breves, estrechamente manuales, con pacientes que muestran un patrón sintomático muy discreto. Por otra parte, ¿es realmente un experimento estrictamente controlado el método más útil para estudiar los fenómenos complejos, generalizados y persistentes observados en la psicopatología y tratados en psicoterapia? Más estudios de observación de la psicoterapia tal como se practican en entornos de tratamiento del mundo real a lo largo del tiempo tienen mayores dificultades para identificar los factores causales específicos del cambio.
Primero, un obstáculo para investigar el tratamiento de los trastornos alimentarios, como uno de mis lectores perceptivos comentó en la parte I, es el diagnóstico. La sección de trastornos alimenticios excepcionalmente miserable del DSM-IV-TR enumera tres categorías de diagnóstico: anorexia nerviosa (que tiene un sello de un peso corporal inferior al 85% de lo esperado para la estatura / edad de un individuo); Bulimia nerviosa (identificada por un ciclo de comportamiento de atracones y purgas); y Trastorno de la alimentación no especificada de otra manera / NOS (en el que los patrones de alimentación desordenada causan angustia física / psicológica significativa, pero con síntomas que no coinciden con ninguna categoría de diagnóstico existente).
No es sorprendente que un número excesivo de casos caiga en la categoría de diagnóstico NOS. El informe reciente de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica identificó que las hospitalizaciones por formas atípicas de trastornos alimentarios están aumentando más rápidamente. Sin una definición enfocada de un trastorno, un estudio experimental controlado de tratamiento es más difícil de realizar.
Veamos algunas pruebas de los ensayos de control aleatorio de psicoterapia, que supuestamente son el "estándar de oro" * para identificar el "Tratamiento basado en la evidencia". ¿Qué nos dicen sobre la psicoterapia para los trastornos alimentarios?
Desafortunadamente, parece haber poca o ninguna evidencia ECA repetida de una psicoterapia beneficiosa sistemática y duradera para el tratamiento de la anorexia nerviosa. La Asociación Estadounidense de Psiquiatría identifica algunas pruebas dispersas con muestras muy pequeñas. Un estudio encontró que 20 sesiones de manejo clínico inespecífico son tan efectivas como la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) o la Terapia Interpersonal (TPI). Otro estudio encontró que un año de TCC es más efectivo que un año de asesoramiento nutricional. En un tercer ensayo, se halló que los pacientes en psicoterapia psicoanalítica, terapia familiar y terapia cognitivo-analítica (una adaptación de la psicoterapia psicodinámica) lograron una mejoría mayor que un grupo con un tratamiento de bajo contacto como de costumbre. Sin embargo, en cada uno de estos ensayos, las mejorías fueron mínimas y solo se observaron ganancias en un pequeño porcentaje de la muestra de pacientes. En términos de lo que los pacientes encontraron útil sobre el tratamiento: "el apoyo, la comprensión y las relaciones empáticas se calificaron como críticamente importantes, los enfoques psicológicos se calificaron como los más útiles y las intervenciones médicas centradas exclusivamente en el peso no se consideraron útiles".
Parece que la anorexia puede ser una de las formas más difíciles de tratar la enfermedad mental, si no la más simple. Es un trastorno particularmente arraigado en sí mismo, y cuando uno agrega las graves complicaciones médicas / físicas involucradas, el problema puede convertirse rápidamente en una amenaza para la vida. Como un todo agregado, el campo aún no ha demostrado una eficacia sólida para la psicoterapia de la anorexia, pero esto NO significa que ciertos individuos con anorexia no puedan ser ayudados, y tal vez provistos de ayuda para salvar vidas, de la psicoterapia.
La evidencia de los ECA para el tratamiento de la bulimia es mejor, pero aún muy limitada. Los metanálisis (investigación que compila los resultados de múltiples estudios) demuestran que las intervenciones breves proporcionadas en los estudios controlados aleatoriamente producen mejoras estadísticamente significativas de los síntomas del trastorno alimentario y niveles mejorados de funcionamiento.
La mala noticia es esta: "dos tercios de los pacientes con BN [bulimia nerviosa] que reciben psicoterapia individual con TCC -el tratamiento más eficaz estudiado hasta la fecha- abandonan o no se recuperan por interrupción, y los pacientes que no se recuperan tienden a retener niveles de síntomas que superan los criterios del DSM-IV para el trastorno "(Thompson-Brenner y Westen, 2005, página 573).
Recuerdo un dicho que he escuchado muchas veces haber crecido con los Cleveland Browns como mi equipo de fútbol local: "seguro, el equipo apesta ahora, pero al menos estamos mejor que la temporada pasada". Esa mentalidad simplemente no es lo suficientemente buena. ¿Eso significa que hay pocas esperanzas de que la psicoterapia ayude? No necesariamente es así. En la siguiente publicación, veremos qué sucede cuando llevamos nuestra investigación de psicoterapia fuera del laboratorio de investigación y al mundo real.
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* El término "estándar de oro" en realidad se aplica a una teoría económica que actualmente ningún país practica y se derrumbó hace décadas en la implementación del mundo real. Además, cuanto más tiempo un país se adhirió a un estándar de oro, en general, mayor fue su severidad económica y el tiempo para recuperarse de la Gran Depresión. Como se aplica a la canonización de la metodología RCT para guiar la práctica clínica, esta puede ser una metáfora adecuada.
Thompson-Brenner, H., y Westen, D. (2005). Un estudio naturalista de la psicoterapia para la bulimia nerviosa, Parte 1: Comorbilidad y resultado terapéutico. Revista de Enfermedades Nerviosas y Mentales. 193 (9): 573-84.
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