Desarrollos en el tratamiento de pesadillas de TEPT, Parte 2

La semana pasada, publiqué la primera parte de mi entrevista con el Dr. Murray Raskind sobre su trabajo pionero en el campo del trastorno de estrés postraumático y el tratamiento de las pesadillas.

Murray A. Raskind, MD, es Director del Centro de Investigación, Educación y Clínica de Enfermedades Mentales de la Red del Noroeste de VA (MIRECC). También es profesor y vicepresidente en el Departamento de Psiquiatría y Ciencias de la Conducta de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington y Director del Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Universidad de Washington.

Fuente: Coalitionforveterans.org

A finales de la década de 1990, el Dr. Raskind fue pionero en el uso de prazosin para las pesadillas, dándoselo a algunos de sus pacientes veteranos con TEPT. Lo que comenzó como innovación clínica finalmente se transformó en una importante pregunta de investigación, y en 2013 el Dr. Raskind y su grupo informaron sobre un desarrollo científico alentador. Llevaron a cabo un ensayo aleatorio controlado de quince semanas (link is external) de prazosin que involucró a sesenta y siete soldados en servicio activo con trastorno de estrés postraumático. El medicamento se tituló según la respuesta de pesadilla participante durante un período de seis semanas. Prazosin (link is external) resultó ser efectivo para mejorar las pesadillas de TEPT y la calidad del sueño en dos tercios de la muestra. También se asoció con los participantes del estudio que informaron una reducción en los síntomas de TEPT y una mejora en su funcionamiento global global.

Aquí está la segunda mitad de nuestra entrevista.

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Dr. Jain: ¿Cómo ve que se use prazosin en el entorno clínico dentro de 5-10 años?

Dr. Raskind: Bueno, creo que me gustaría ver que se use para personas en las que hay muchas posibilidades de que funcione. No es para todos. Afortunadamente, es una medicación bastante fácil de tolerar y los efectos secundarios son relativamente poco comunes, siempre que comience con una dosis baja y la titule hacia arriba. La titulación debe basarse tanto en los síntomas meta que desaparecen y si hay algún efecto adverso sobre la presión arterial. Por lo general, los efectos adversos son relativamente poco comunes. El principal problema con prazosin es que los proveedores no valoran a una dosis lo suficientemente alta. Si miras a nivel nacional, hay alrededor de 100,000 veteranos con diagnóstico de TEPT en el VA que, el año pasado, te recetaron prazosin. Aproximadamente, uno de cada seis. Pero la desventaja es que la dosis media es de aproximadamente 4 miligramos.

Dr. Jain: ¿Es eso subterapéutico en tu mente?

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Dr. Raskind: Funciona para algunas personas, pero algunas personas necesitan más. También a menudo necesitan dosis más pequeñas durante el día. Ya sea a media mañana y a media tarde en algún lugar, además de la dosis nocturna, porque el prazosin solo tiene una duración de acción de aproximadamente 6-8 horas. No hay un número mágico de miligramos. En el estudio de 2013, lo titulamos hasta una dosis máxima de 20 miligramos por la noche y 5 miligramos a media mañana. Podrías ir tan alto. Reglas donde lo valoraste hasta que todas las pesadillas desaparecieron la semana anterior. Tomó mucho prazosin. Obtuvimos hasta un poco más de 15 miligramos por la noche y aproximadamente 4 miligramos a media mañana hasta que alcanzamos ese criterio. Eso sugiere que 4 miligramos es demasiado bajo. Por otro lado, algunas personas mejoran con 2 miligramos. Dormir bien y las pesadillas se han ido. Esa es la dosis para ellos.

Dr. Jain: Parece que le gustaría ver que prazosin se use de forma más personalizada en personas que tienen un perfil que sugiere que es más probable que funcione para ellos.

Dr. Raskind: Exactamente. Existen otros trastornos para los cuales parece que el prazosin también jugará un papel terapéutico.

Dr. Jain: ¿Cómo qué?

Dr. Raskind: Bueno, hay tres. El primero es el trastorno por consumo de alcohol. La segunda es la lesión cerebral traumática leve o la migraña posterior a la conmoción cerebral. El tercero es la agresión de agitación en la enfermedad de Alzheimer y probablemente la demencia en general.

Dr. Jain: Bien. Además de prazosin, ¿qué más te gusta usar para las pesadillas? ¿Hay alguna otra cosa que haya encontrado que le impresiona particularmente, no farmacológica y farmacológicamente?

Dr. Raskind: La literatura sobre psicoterapia de pesadilla es principalmente de poblaciones de trauma civil. No sé qué tan bien se traduce en (veteranos) … Hay psicoterapias de pesadilla específicas, con las que francamente no estoy demasiado familiarizado, por ejemplo, el ensayo de imágenes. Cambiando la naturaleza del sueño mientras estás despierto y luego viendo si eso ayuda. Nuevamente, ayuda a las poblaciones de traumatismos civiles. Lo bueno de la psicoterapia, en mi opinión, es que si se hace bien con una persona compasiva e interesada, todos trabajan hasta cierto punto y sus efectos secundarios son bastante bajos. En general, la psicoterapia junto con las farmacoterapias racionales es probablemente el camino a seguir.

Dr. Jain: Por favor, ofrezca sus perspectivas sobre la innovación clínica en el siglo XXI. ¿Es más difícil para los médicos de hoy innovar al lado de la cama? (demasiada regulación, supervisión, papeleo, implicaciones legales)

Dr. Raskind: Y estas pautas, que en realidad son, en su mayoría, suposiciones.

Dr. Jain: ¿Te refieres a las guías de práctica clínica?

Dr. Raskind: Correcto. Si no los sigues, a las personas les preocupa que se les llame y yo lo he visto. Lo que sucedió en Prazosin: lo que sucedió allí fue que estaba trabajando con este grupo de veteranos de Vietnam en 1995. Según la descripción de sus síntomas, estaba claro que estaban teniendo una tormenta de adrenalina por la noche. Entonces dije: "¿Qué usan las personas para calmar el exceso de norepinefrina en el cerebro?" ¡Bloquea el receptor beta con propranolol! (Se ha utilizado para la ansiedad social, la ansiedad de hablar en público o para artistas intérpretes o ejecutantes que se ponen nerviosos por un espectáculo). Así que le di mi primer propranolol veterano; estaba bastante seguro al hacerlo porque también tenía hipertensión. Él entró y dijo: "Estoy empeorando. Mis pesadillas son aún más intensas. "Miré al PDR y vi que los bloqueadores beta intensifican los sueños.

Sabía, a partir de algunos de los trabajos neuroendocrinos que he estado haciendo en la enfermedad de Alzheimer, que el receptor beta para norepinefrina y el receptor alfa 1 a veces tenían efectos opuestos, cuando se estimulaban o bloqueaban, en varios sistemas neuroendocrinos. Entonces dije: "Bueno, si empeora al bloquear el receptor beta, tal vez mejore si bloqueo los receptores alfa 1". Observé los antagonistas del receptor alfa 1 disponibles. Prazosin fue el único que tuvo una penetración razonable en el cerebro por su solubilidad en lípidos. Entonces dije: "Probemos prazosin". El veterano se pone mejor. Él mejoró y mejoró dramáticamente. El segundo mejoró dramáticamente también.

Dr. Jain: Esa es una gran historia. Eso sucedió en 1995, ¿ves que eso suceda hoy en día?

Dr. Raskind: Creo que sí, si las personas tienen mentes abiertas. No vamos a cambiar el sistema burocrático, pero tenemos que estar observando las cosas en lugar de decir: "Este experto dice esto y este lo dice". Quiero decir, aunque todo está bien y tenemos estudios que demuestran esto. y eso, es muy importante para nosotros recordar nuestra experiencia con el paciente individual. Lo que pensamos, una conjetura de lo que podría ayudar y si tenemos algo racional para hacerlo. La gente tiene tanto miedo a desviarse de lo que alguien dice que es lo correcto para hacer eso (innovación clínica) puede estar sucediendo cada vez menos.

Dr. Jain: Sí. Mantener una mente abierta y, como dijiste, enfocarte en la experiencia individual del paciente.

Dr. Raskind: Y hablando con sus colegas. De todos modos, estoy de acuerdo con usted en que estamos tendiendo a apreciar poco la capacidad de la observación clínica para darnos pistas productivas en el desarrollo de fármacos.

Copyright: Shaili Jain, MD. Para obtener más información, consulte los blogs de PLOS