En debates con algunos líderes del DSM-IV, me quedó claro que son postmodernistas que ven la ciencia como poco más valiosa que la observación de estrellas. Lo cual no quiere decir que la ciencia sea simplistamente "verdadera". Hay cierta arbitrariedad en la ciencia; hay hipótesis que necesitan ser confirmadas o refutadas; los científicos mantienen sus ideas más allá de los datos, en contra de los datos, con frecuencia; los científicos son humanos Pero la ciencia es, y ha sido, un esfuerzo de autocorrección. La verdad es un error corregido; la falsedad es aceptada y estudiada, no proclamada y rechazada. La ciencia no es religión
Pero algunos de los líderes del DSM-IV han sacado conclusiones postmodernistas y han decidido reemplazar la ciencia con opiniones "pragmáticas", una manipulación psiquiátrica de diagnósticos a los gustos de quienes se sientan alrededor de la mesa del DSM. Esto ha producido una nosología científicamente pobremente fundada; un sistema de diagnóstico que es "abusado" porque es fácilmente abusable.
La clave es hacer la pregunta: ¿qué queremos que nuestros diagnósticos hagan? Me parece que hay dos respuestas opuestas: una respuesta es descubrir la verdad sobre la enfermedad mental; entenderlo bien para que, si está presente, se pueda tratar correctamente. Otra respuesta, basada en un rechazo de la ciencia y un cinismo sobre la enfermedad mental, es ver la nosología como teniendo solo un propósito: llevarse bien. En el caso de la psiquiatría como profesión, es un medio para que todos puedan ganarse la vida. Los autores del DSM-IV proclamarán este objetivo "pragmático" como algo que suena más benigno: producir buenos resultados en el mundo real de la práctica. Pero, ¿qué significa esto cuando la ciencia cuenta por poco y no crees que realmente estás capturando enfermedades reales? En otras palabras, ¿qué significa cuando no hay respuestas correctas? Significa llevarse bien. El problema es que las personas no necesariamente aceptarán las respuestas inventadas del DSM-IV, y usarán DSM de la forma que crean que produce buenos resultados en el mundo real. Y estaremos en desacuerdo sobre cuáles son esos buenos resultados.
En la cosmovisión postmodernista del DSM-IV, no hay adjudicación por la verdad. Por lo tanto, todos hacen lo que quieran. Pero muchos niegan la verdad. Me parece un poco vergonzoso que los médicos hagan esto, que cualquiera practique la medicina mientras niega explícitamente el valor de la verdad científica. Tal práctica parece difícil de justificar cuando uno está practicando cirugía o prescribiendo medicamentos que pueden dañar. Pero así parece ser con algunos líderes psiquiátricos.
Démonos un paso atrás y pensemos, una vez más, estas dos perspectivas opuestas.
Hay dos conceptos básicos de enfermedad mental que subyacen en nuestros debates sobre DSM. Un enfoque es "pragmático" y posmoderno: se centra en los resultados de distintas definiciones e intenta elegir una definición que produzca más bien que daño. El otro enfoque se llama, en la jerga filosófica, "realismo científico": busca definir la verdad, hasta donde nuestra ciencia nos lo permita, de las definiciones de enfermedad, pase lo que pase con respecto a las consecuencias de tales definiciones. En la primera definición, para decirlo de manera concreta, si la enfermedad X conduce al uso de la droga Y, y no queremos fomentar el uso de la droga Y, definiremos la enfermedad X de forma muy restringida para dificultar el diagnóstico. . En el segundo enfoque, definimos la enfermedad X de la forma en que la mejor investigación científica sugiere que deberíamos, independientemente de cómo afecte el uso del medicamento Y.
Estas diferencias explican las diferentes metas de cada grupo para nuestro sistema de diagnóstico (o nosología). Para el pragmático / postmodernista, el objetivo principal de nuestra nosología es producir buenas consecuencias en el mundo real de la práctica médica. Por lo tanto, basándonos en nuestro mejor conocimiento actual en la actualidad, estos nosólogos mordían y metían (gerrymander podría ser la mejor palabra) nuestras definiciones de diagnóstico hasta que parecían producir las mejores consecuencias. Uno mira a su alrededor las drogas que están afuera; examinamos cómo los médicos parecen comportarse; miramos lo que quieren los pacientes; juzgamos cómo las compañías farmacéuticas y de seguros probablemente influirán en la práctica; evaluamos los objetivos del gobierno. Luego inventamos nuestros criterios para tratar de producir las mejores consecuencias. Allen Frances, el líder del DSM-IV, admitió recientemente explícitamente que este era el proceso. El problema es el mismo que con el utilitarismo en la ética; toda esta toma de decisiones implica que tenemos un conocimiento suficientemente sólido sobre el cual hacer nuestros juicios. Esta es una limitación, pero hay una aún mayor. Incluso si todos nuestros juicios prácticos son correctos, este enfoque proporcionaría, en el mejor de los casos, una nosología útil para hoy, este año, esta era. No ayudaría a promover una mejor nosología mañana, el próximo año, para la próxima generación. Este es un enfoque estático y estancado a la nosología. A diferencia de las afirmaciones de los fundadores del DSM-III, no tiene un motor inherente que pueda impulsarlo; no se puede suponer progreso; no hay un avance incremental
La confiabilidad se convierte en un fin en sí misma, en lugar de una estación de camino a la validez. Todo lo que tenemos es un lenguaje común, un discurso en el sentido en que lo definía Foucault, una ficción pura que representa la hegemonía de nuestra sociedad. Podemos ver esta hegemonía como benigna; podemos intentar manipularlo para que los resultados pragmáticos sean "buenos" en nuestras opiniones. Pero todavía es una ficción, una que no tiene absolutamente ninguna correspondencia con ninguna realidad o verdad independiente de nuestras estructuras sociales y preferencias personales.
Por supuesto, los posmodernos no tienen problemas con estas implicaciones. Atacan el progreso como una quimera; nunca han habido progresos, afirman, por lo que no perdemos nada renunciando a nuestras ilusorias esperanzas en el futuro. No existe una realidad de enfermedad mental, o algo de hecho, fuera de nuestros discursos sociales, económicos y humanos; nuestras civilizaciones crean todo; todo está construido socialmente, incluso la ciencia más dura. Sin sociedad, no hay átomos, ni electrones, ni árboles, ni naturaleza, y por supuesto que no haya esquizofrenia. Podemos volver a etiquetar e interpretar todas esas cosas de una manera diferente, y entonces serían esas "cosas" diferentes. Las cosas no existen; hacemos.
Esta es la realidad posmodernista "pragmática" de la nosología psiquiátrica actual; y será la misma realidad mañana porque tal postmodernismo no tiene futuro para construir, ya que no tiene criterios para lo que es mejor en ningún sentido objetivo; el posmodernismo tiene solo un pasado que atacar y, en el caso de la nosología psiquiátrica, un presente para defender.