Hace cinco años, el psicólogo de Maryland Ed Pigott leyó los primeros resultados publicados del gran estudio STAR * D del NIMH sobre antidepresivos y depresión. Sin embargo, incluso cuando leyó el primer artículo, tuvo la sensación de que "se estaba llevando a cabo un importante truco de investigación". Desde entonces, sistemáticamente ha expuesto el engaño, pieza por pieza.
Su último artículo sobre el estudio, "STAR * D: A Tale and Trail of Bias", acaba de publicarse en Ethical Human Psychology and Psychiatry . Él también ahora está blogueando sobre sus hallazgos en madinamerica.com, y ha publicado documentos allí en los que confió en su "deconstrucción" del estudio de $ 35 millones.
Aquí hay un resumen rápido de sus hallazgos.
I. El estudio fue diseñado para producir una tasa de "remisión" inflada
El estudio se diseñó para evaluar los resultados que podrían obtenerse con atención gratuita y continua ejemplar gratuita. A los pacientes que no respondieron a un primer antidepresivo se les ofrecería un segundo tratamiento farmacológico, y así sucesivamente a través de cuatro posibles regímenes de medicamentos.
El protocolo permitió la inscripción de pacientes que solo presentaban una depresión leve (índice de depresión con escala de Hamilton (HRSD) ≥ 14, mientras que en la mayoría de los estudios con antidepresivos se requiere que los pacientes tengan una puntuación HRSD ≥ 20. El protocolo permitió un uso liberal El protocolo también tenía un componente "educativo", que informaba a los pacientes y sus familias que la depresión era una "enfermedad, como la diabetes o la presión arterial alta", y que esta enfermedad "puede tratarse tan eficazmente como otras personas". enfermedades ". Se dijo que estas características del protocolo imitaban la atención ejemplar del mundo real.
Pero el protocolo también incluía un método inusual para determinar si los pacientes habían "remitido". Durante las 14 semanas de tratamiento agudo, los síntomas de los pacientes se evaluaron cada dos semanas. Ahora se sabe que los síntomas depresivos aumentan y disminuyen, especialmente en pacientes que solo tienen una depresión leve, y si un paciente -en cualquiera de estas evaluaciones de dos semanas- se evaluó como remitente, entonces el paciente fue retirado de la parte aguda de la prueba y se incluyó en el seguimiento a largo plazo, marcado como haber remitido con la droga. Es posible que el paciente haya vuelto a deprimirse en los días siguientes y haya terminado deprimido al final de las 14 semanas (y por lo tanto haya disfrutado de unos pocos días de alivio), pero aún se lo contará como un paciente "remitido" en la publicación. informes.
Escribió Pigott: "Lo denominé el diseño de la investigación 'etiqueta, estás curado', ya que una vez 'etiquetados', los pacientes fueron contados como remitidos sin la posibilidad de no inmutarse durante las semanas restantes de tratamiento de atención aguda. Todo el mundo sabe que la depresión oscila y fluye. . . Nunca antes había visto un diseño de investigación tan obviamente sesgado cuyo único propósito parecía ser inflar la tasa de remisión informada ".
II. Se usaron varias manipulaciones estadísticas para inflar la tasa de "remisión" informada
Los investigadores de STAR * D informaron en el American Journal of Psychiatry que la "tasa de remisión acumulativa total fue del 67%", lo que describió un paradigma de atención que fue altamente efectivo. Aquí están las principales maquinaciones estadísticas, todas las cuales caen en la categoría de "mala ciencia", que los investigadores utilizaron para producir ese resultado altamente inflado.
a) Hubo 607 pacientes ingresados en el ensayo que tenían un puntaje HRSD basal <14, y por lo tanto, de acuerdo con el protocolo, no fueron elegibles para ser incluidos en el análisis. Sin embargo, los investigadores incluyeron este grupo de pacientes al resumir sus hallazgos en sus informes publicados. Naturalmente, estos pacientes fueron más propensos a remitir que aquellos con una puntuación HRSD basal ≥ 14, y así incluirlos en los informes publicados inflaron la tasa de remisión.
b) Hubo 4041 pacientes (incluidos los 607 inelegibles para el ensayo) que fueron tratados con el antidepresivo citalopram (Celexa) en la primera etapa del tratamiento. De este grupo, 370 nunca regresó para una segunda visita. Los investigadores habían decidido previamente que cualquier paciente que fue tratado con un antidepresivo y se retiró (sin permitir que los investigadores obtuvieran un "puntaje HRSD de salida") sería clasificado como "no remitente". Sin embargo, cuando los investigadores de STAR * D informaron sus tasas acumulativas de remisión, indicaron que solo 3671 personas eran elegibles para el análisis, en lugar de 4,041. Los 370 que se retiraron sin regresar para una segunda visita ahora se excluyeron del grupo de estudio. Esto aumentó el porcentaje de pacientes que se dice que remitieron durante las cuatro etapas del tratamiento, ya que el denominador utilizado en ese cálculo numérico (número remitido dividido por número en el grupo de estudio) ahora era más bajo de lo que debería haber sido.
c) El protocolo establecía que la escala HRSD se usaría para evaluar las tasas de remisión y respuesta, y que el paciente obtuviera una calificación <7 en la escala HRSD que se considera remitida. El NIMH también notó que esta era una evaluación ciega: "Para garantizar que no hubiera ningún sesgo en la evaluación de qué tan bien funcionó cada tratamiento, la información que se usó para medir los resultados del estudio fue recopilada por un experto clínico sobre la un teléfono que no tenía conocimiento del tratamiento que recibían los participantes y de un novedoso sistema de respuesta de voz interactivo basado en computadora ".
Sin embargo, los médicos también utilizaron el inventario rápido autoinformado de síntomas depresivos (QIDS-SR) para evaluar periódicamente los síntomas depresivos, con esta evaluación no cegada utilizada para guiar la atención posterior (niveles de dosis, etc.) según el protocolo, este puntaje no debía usarse para evaluar los "resultados" informados del tratamiento. Sin embargo, los investigadores de STAR * D hicieron exactamente eso en sus artículos publicados, destacando las tasas de remisión según la escala QIDS-SR, en lugar de los puntajes HRSD. Al cambiar a esta escala no cegada, descubrió Pigott, agregó más de 200 pacientes al grupo remitido. (Esto aumentó el numerador en la ecuación utilizada para calcular el porcentaje de pacientes que remitieron durante las cuatro etapas de tratamiento).
d) Incluso con el uso de las tres manipulaciones estadísticas citadas anteriormente y el diseño de investigación "etiqueta, estás curado", solo 1854 de los 3671 pacientes (50.5%) "remitieron" durante las cuatro etapas del tratamiento. Pero los investigadores aún no habían terminado con sus ajustes estadísticos. Luego razonaron que si todos los pacientes no remitidos que abandonaron durante la fase de tratamiento agudo se hubiesen quedado en el ensayo durante las cuatro etapas del tratamiento, estos abandonos se habrían remitido al mismo ritmo que los que pasaron por el ensayo. las cuatro etapas, y si es así, esto habría producido una tasa de remisión acumulada del 67 por ciento.
Pigott concluyó que es imposible a partir de los datos publicados calcular con exactitud una tasa de remisión basada en las pautas establecidas en el protocolo (es decir, la tasa de remisión para los 3.343 pacientes con una puntuación HRSD basal ≥ 14 que vieron sus síntomas caer a HRSD < 7 durante las cuatro etapas del tratamiento agudo. Mi mejor estimación es que aproximadamente 1300 remitieron, o alrededor del 38%).
III. En sus comunicados de prensa, el NIMH promocionó aún más los resultados ya inflados
En sus numerosos comunicados de prensa, el NIMH anunció regularmente que "en el transcurso de los cuatro niveles, aproximadamente el 70% de los que no se retiraron del estudio no presentaron síntomas ". Pero, como observó Pigott, los pacientes remitidos no se convirtieron necesariamente en "Sin síntomas". La remisión se definió como un puntaje HRSD <7, pero los pacientes aún podían tener hasta siete síntomas depresivos "leves" y terminar con ese puntaje. Por ejemplo, en la escala de Hamilton, los siguientes síntomas explican un solo punto: "siente que la vida no vale la pena vivir", "siente que ha defraudado a la gente", "se siente incapaz, apática, menos eficiente" y "Ha disminuido el impulso sexual y la satisfacción". Las declaraciones de prensa de que el 70% de los pacientes no sintieron síntomas, escribió Pigott, "hace que los niveles de eficacia de los medicamentos antidepresivos sean médicos", lo que simplemente no es cierto y sugiere un profundo sesgo pro-fármaco dentro de esta agencia financiada por el contribuyente ".
IV. Los investigadores de STAR * D ocultaron los resultados a largo plazo
Cuando los investigadores de STAR * D diseñaron el estudio, buscaron maximizar la tasa de estancia-bienestar para los pacientes remitidos durante doce meses de "atención continua". En esta etapa del tratamiento, los médicos podrían cambiar los medicamentos de los pacientes, modificar las dosis y agregar nuevos medicamentos. A los pacientes se les pagaba $ 25 cada vez que evaluaban sus síntomas, ya que se pensaba que esto ayudaría a mantener a los pacientes en el estudio.
En sus artículos publicados, los investigadores de STAR * D informaron que la mayoría de los pacientes remitidos se mantuvieron bien durante los doce meses. Y si este hallazgo se combinó con la tasa de remisión acumulada del 67%, parecía que alrededor del 40% de los pacientes que habían ingresado al ensayo habían remitido y se mantuvieron bien durante un año. Sin embargo, en un artículo de 2006, los investigadores publicaron un gráfico que parecía proporcionar datos numéricos que registraban la tasa de estancia-bienestar para los pacientes remitidos, si solo se podía entender el gráfico (la mayoría de los lectores no podían entenderlo). Sin embargo, Pigott y sus colaboradores finalmente lo hicieron, y encontraron que solo 108 de los 4.041 pacientes (3%) que habían ingresado al ensayo remitieron y luego se mantuvieron bien y en el estudio a lo largo de los 12 meses de tratamiento continuo. Estos son datos que hablan de un paradigma de cuidado fallido.
V. Los investigadores de STAR * D no publicaron los datos recopilados para evaluar los resultados globales
Durante el ensayo, los investigadores recopilaron datos para evaluar otras 12 medidas de resultado a largo plazo que proporcionarían una imagen global de cómo el tratamiento farmacológico afecta la vida de los pacientes. Estas medidas incluyeron la evaluación de síntomas depresivos antes y después del estudio, nivel de funcionamiento, satisfacción del paciente con el tratamiento, calidad de vida, carga de efectos secundarios, utilización de la atención médica y costo de la atención, estado de salud, productividad laboral e ingreso personal . Aunque los investigadores de STAR * D han publicado más de 70 artículos revisados por pares, aún no han publicado los datos de ninguna de estas 12 medidas a largo plazo.
Es fácil especular por qué es así. "La falla de STAR * D en publicar sus hallazgos como preespecificados (en el protocolo) es altamente sugestiva de que la atención de medicamentos antidepresivos no pudo ofrecer una amplia gama de resultados positivos y compensar los costos que sus autores y NIMH esperaban, por lo que decidieron no publicar estos datos irrefutables. "Pigott escribió.
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Tal es el último en el ensayo STAR * D. Les costó a los contribuyentes estadounidenses $ 35 millones, y fue promocionado como el "mayor ensayo de efectividad antidepresivo jamás realizado". Como deja en claro la deconstrucción del estudio por parte de Pigott, los contribuyentes obtuvieron los fondos por informes y comunicados de prensa que deberían clasificarse como gubernamentales ". propaganda, "en lugar de informes de ciencia honesta. Desafortunadamente, muchos prescriptores de antidepresivos ahora confían en esa propaganda como su "base de evidencia", citando la cifra del 70% como prueba de la efectividad de esta forma de tratamiento. La propaganda enmascarada como ciencia puede exigir un costo muy alto.
