La anatomía de la depresión: parte I
OBJETIVO: La persona con depresión se encuentra en un estado homeostático complejo, aunque perturbado, negativo y doloroso. La tarea del clínico es desarrollar una comprensión de los procesos homeostáticos (sociales, biológicos, etc.) involucrados y los puntos nodales que requieren intervención. El médico debe entonces intervenir en tantos puntos como sea posible, al mismo tiempo, para restablecer un nuevo equilibrio más funcional.
EL PARADIGMA: Los neurotransmisores se construyen a partir de una serie de nutrientes esenciales. El proceso, no muy diferente de hacer un 'gran mac con salsa especial', requiere que ciertos ingredientes (p. Ej., Triptófano, tirosina, vitaminas B, ácido fólico, B12, magnesio, etc.) estén disponibles en un suministro adecuado. La alta demanda (es decir, el estrés, ciertos medicamentos como los estimulantes y prilosec) requiere un mayor suministro de los ingredientes esenciales. Si alguno de estos es escaso, se deteriora la producción y el mantenimiento de un estado estable. Además, la descomposición o la recirculación de los neurotransmisores requiere otros procesos dependientes de nutrientes (por ejemplo, ácido fólico, metionina). La tarea del médico es evaluar la adecuación de la dieta, el valor nutricional de las fuentes de alimentos, la digestión y la absorción de los ingredientes clave utilizados para fabricar los neurotransmisores.
LA HISTORIA DE BEN: En junio de 1985, Benjamin se sentó en el asiento de la esquina de mi sala de espera, sintiéndose angustiado y humillado. Lanzado recientemente después de tres semanas en "la sala de psiquiatría" en el Hospital McLean, este joven sensible al rechazo todavía estaba muy ansioso, experimentando pánico, desesperanza e ideas suicidas. Su dolor estaba mal disfrazado por una fina capa de humor rápido. Usando una combinación de terapias individuales y grupales, y fenelzina (un inhibidor de la MAO), gradualmente, durante 5 años, llegó a vivir una vida plena, y sus visitas a mí se redujeron a un evento semestral, cuando me ponía al día con su vida, y disfruta de su excelente sentido del humor. En 1989, cambié a Benjamin a fluoxetina (Prozac) que carecía del riesgo de una crisis hipertensiva. Benjamin lo hizo bastante bien, y finalmente, se casó y tuvo tres hijos. Su esposa, estresada por el papel materno que su propia madre había abdicado, desarrolló fibromialgia. La salud y las finanzas de los padres de Benjamin se deterioraron. Como sostén de su propia familia y único hijo de sus padres, su nivel de estrés aumentó significativamente. En agosto de 1999, Benjamin vino para una visita temprana. Catorce años después de su primer pánico y depresión, ahora estaba teniendo una recurrencia de los ataques de pánico. Estaba aterrorizado de que terminaría de vuelta en el hospital. Estaba convencido de que necesitaba cambiar su medicamento a Zoloft. "Creo que es 'Prozac Poop', dijo.
EL PARADIGMA: En general, cuando uno está deprimido, independientemente de las causas (es decir, metabólico, nutricional, social), las distorsiones en el pensamiento se vuelven parte integrante de la depresión. La atención selectiva a estos pensamientos distorsionados (por lo general, pensamiento catastrófico, todo o nada, etc.) es una norma para los pacientes deprimidos para obtener una descripción completa de esta lectura de la Terapia Cognitiva de la Depresión de Aaron Beck o "Sentirse bien" por David Burns. Un aspecto del tratamiento de la persona deprimida es identificar estos pensamientos, la naturaleza de la distorsión, probar la lógica detrás de la "suposición automática".
LA HISTORIA DE BEN: Le pregunté a Benjamin qué base tenía para pensar esto, y exploré su lógica. Le pregunté si había otras formas de ver la situación. Finalmente le aseguré que la hospitalización no sucedería, y le expliqué las razones por las cuales (p. Ej., El pánico podría tratarse fácilmente con una benzodiazepina de acción corta mientras buscábamos la causa, podríamos aumentar la frecuencia del contacto según fuera necesario en lugar de usar el hospital , tenía una relación con un psiquiatra en quien confiaba, y que se preocupaba por él, mientras que no era el caso 15 años antes), sabiendo que era importante tratar directamente con este pensamiento y preocupación negativos.
EL PARADIGMA: No atendido, este "miedo catastrófico" estaba causando ansiedad anticipatoria (activando su núcleo del rafe dorsal), preparando su sistema límbico para el pánico (locus coeruleus) y alimentando a través de la amígdala y locus coeruleus con el pánico completo, y la 'bucle de hipotálamo-hipófisis-glándula suprarrenal (HPA), activación del eje-retroalimentación positiva'. Se convertiría en una profecía autocumplida.
Habiendo abordado este pensamiento, le expliqué a Benjamin que "Prozac poop-out" (la idea común de que los antidepresivos a menudo dejan de funcionar después de un tiempo) no era un concepto que tenga sentido. Si una persona con depresión unipolar está respondiendo completamente a un antidepresivo de manera esencialmente estable durante varios meses o más, y luego recae, es responsabilidad del médico buscar otros factores que ahora están descartando el medicamento (suponiendo que se adhiera a la medicación), como cambios psicosociales y estresantes, así como cualquier aspecto del metabolismo.
En este punto, decidí que para acercarme a la situación con 'nuevos ojos', evaluaría a Benjamin como si fuera un paciente nuevo. Haría todo lo que estuviera a mi alcance para no dejar piedra sin remover, ninguna suposición sin oposición.
Mañana detallaré los sorprendentes eventos tipo dominó que casi hacen que Ben se arrodille.
