La medicina hace alarde de la ciencia moderna

¿La profesión médica rechaza la ciencia moderna? A veces lo hace.

Seamos claros. La ciencia médica del siglo XXI ha producido algunos avances sorprendentes. Sin embargo, en muchos aspectos, permanece siglos detrás de la ciencia moderna. Esto se debe a que la adherencia conceptual (teórica) básica de la medicina a la atención solo de la enfermedad no cumple con los estándares científicos modernos. Vamos a ver cómo.

Hay, muy ampliamente, dos dimensiones de la ciencia. ¹ El primero es el método científico que describe cómo realizar una investigación. Los investigadores lo despliegan cientos de veces al día. Un método típico en medicina evalúa a un grupo de pacientes para responder una “pregunta de investigación” que plantea el científico. Por ejemplo, “… el fármaco ABC es eficaz para tratar la diabetes …” Se comparan dos grupos entre sí, uno recibe tratamiento y el otro no lo recibe (el grupo de control). Esta investigación ha llevado a muchos avances en el tratamiento. Nadie falla las habilidades de la medicina con el método científico.

Sin embargo, el método no indica qué preguntas deben hacer los científicos para guiar la investigación. En cambio, la teoría les dice a los investigadores qué preguntas estudiar, por supuesto que refleja cómo los científicos piensan acerca de su disciplina en otras áreas, como la enseñanza y la atención al paciente. La teoría suele estar bien arraigada y rara vez se considera conscientemente.

Hasta hace poco, todas las ciencias (incluida la medicina) se guiaban por los poderosos conceptos teóricos reduccionistas desarrollados durante la Ilustración del siglo XVII. Sin embargo, en el siglo XX, las ciencias no médicas adoptaron un nuevo enfoque teórico: una visión de los sistemas. Algunos ejemplos son la teoría general de sistemas en biología, la cibernética en matemática e ingeniería y la teoría de la complejidad y la geometría fractal en sistemas no lineales. ^{2 Las} ideas de sistemas allanaron el camino para algunos de los cambios más dramáticos del siglo XX, desde la relatividad y las teorías cuánticas hasta la informática, la inteligencia artificial, la psicología de la gestalt y la ecología moderna. Todas las ciencias adoptaron una perspectiva de sistemas, excepto la medicina.

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Tal vez el enfoque de sistemas podría ser usado en medicina? El modelo de sistemas más aplicable a la medicina, la teoría general de sistemas (GST), resalta el punto de vista “holístico” de que entendemos el objeto de estudio como una entidad completa, en lugar de la visión “reduccionista” de que la totalidad se puede entender estudiando solo su partes individuales. Aplicando este punto de vista a las personas, la pregunta es: ¿podemos entender los problemas de salud de una persona (paciente) con solo estudiar sus partes del cuerpo de forma aislada? ² Veamos cómo responde GST. GST implica el nivel de la persona como parte de una jerarquía expansiva de sistemas naturales, cada sistema progresa en complejidad desde partículas subatómicas a átomos a moléculas a células a tejidos a órganos a cuerpo, a la familia, a la comunidad, a la comunidad, a la sociedad para el cosmos La figura retrata el continuo de los niveles del sistema individual aplicables a la medicina. Cada uno de estos niveles estables está estructuralmente y funcionalmente interconectado.

Fuente: Robert C. Smith

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Cada nivel del sistema se compone de muchos elementos del nivel inmediatamente inferior, sus partes. Además, los múltiplos del primer nivel se convierten en las partes que producen el nuevo nivel justo arriba. Las partes individuales a un nivel de sistema interactúan de manera única e impredecible para formar el nuevo conjunto (impredecible) en el siguiente nivel de sistema. Por ejemplo, la experiencia común nos dice que el simple hecho de conocer a cada miembro individual de una familia de forma aislada no puede predecir la estructura y dinámica de la familia porque no sabe cómo interactúan. De manera similar, una célula es más que una simple adición de sus mitocondrias, orgánulos, núcleos y otras partes.

Los múltiples niveles de sistemas interactivos definen cualquier disciplina científica dada, el nivel más central el punto focal de la ciencia. Por ejemplo, un físico estaría familiarizado con los quarks, las partes subatómicas y los átomos; un antropólogo con comunidades, cultura y sociedad; y un astrónomo con la tierra, el sol y la Vía Láctea.

¿Dónde, desde la figura, podría encajar la ciencia de la medicina en la jerarquía de los sistemas? Su punto focal es el ser humano que se encarga de cuidar, el nivel de persona individual, el paciente. Los focos igualmente apropiados son áreas adyacentes al nivel de la persona: los sistemas biológicos justo debajo y los sistemas sociales arriba. Si bien los individuos en medicina pueden especializarse a un nivel de sistema, como el biólogo celular por debajo del nivel de persona o el antropólogo por encima, la profesión médica en general debe tener la misma representación de los tres niveles en investigación, enseñanza y atención al paciente. Sólo de esta manera la medicina puede abordar mejor su enfoque principal, el paciente. He marcado estos niveles como BIO, PSYCHO y SOCIAL en la figura para indicar cómo el modelo biopsicosocial (BPS) es una aplicación especial de GST para medicina, el modelo BPS también se muestra en la otra figura.

Modelo biopsicosocial de salud 1

Fuente: MrAnnoying – CC-BY-SA-4.0

En 1977, George Engel describió el modelo biopsicosocial con la intención de que no solo mejoraría el estatus científico de la medicina sino también su orientación humanista. ³ Trató de integrar la dimensión psicosocial de los pacientes con la información de su enfermedad (el nivel de sistemas biológicos del modelo BPS). Luego, el modelo generó una investigación considerable, en gran parte observacional, que muestra importantes beneficios científicos de la integración de datos psicosociales y biomédicos. Por ejemplo, la inclusión de estos datos se asocia con mejores resultados de salud (como mejor salud mental y física, mejoría de la función física, disminución de los síntomas, disminución del dolor, mejor supervivencia en pacientes con cáncer y mejor control de la hipertensión y la diabetes); mejora la satisfacción del paciente y el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento; y menos juicios por mala praxis.

El progreso siguió con el modelo BPS contenido en muchas declaraciones de misión y reconocido en algunas enseñanzas. Sin embargo, el modelo BPS ha tenido relativamente poco impacto en la medicina, en parte, porque muchos expresaron preocupaciones científicas legítimas: ⁴ el modelo parecía abogar por que los médicos obtengan toda la información BPS sobre cada paciente, lo cual sería innecesario y requeriría mucho tiempo; y el modelo no pudo definirse para el paciente individual, lo que excluye las pruebas y hace predicciones para probar su capacidad científica.

Estas preocupaciones telegrafían el defecto básico en el modelo BPS. El modelo solo aconsejaba “qué” necesitábamos saber. Se omitió “cómo” obtuvimos datos clave de BPS. Sin un método para responder cómo, uno no puede definir el modelo. Además, para tener un método científico, el modelo debe identificar únicamente datos biológicos (enfermedades), psicológicos y sociales relevantes, así como reflejar el contenido de BPS que varía con el tiempo.

¿Cómo recopilamos información BPS? El método primario es hablar con el paciente (la entrevista médica). Antes de Engel, la forma habitual de entrevistar al paciente era la llamada entrevista centrada en el clínico, en la que el clínico centrado en la enfermedad física controlaba la interacción y hacía preguntas repetidas para diagnosticar posibles enfermedades. La provocación de la dimensión humana (preocupaciones psicológicas o sociales) se hizo a un lado y no se alentó. Engel y otros pronto reconocieron la necesidad de desarrollar una mejor entrevista si tuviéramos que obtener datos pertinentes de BPS.

Levenstein, McWhinney y sus colegas identificaron lo que llamaron la entrevista centrada en el paciente . ⁵ Integrada con la entrevista centrada en el clínico, la entrevista centrada en el paciente contrastó con el uso aislado de este último. Los médicos ahora comenzaron una interacción al tratar de comprender los intereses e ideas de los pacientes, lo que conduce a la información psicológica / mental y social requerida por el modelo BPS. No interrumpir al paciente y hacer preguntas abiertas son habilidades clave para obtener factores psicosociales más amplios que podrían ser relevantes para las preocupaciones y los resultados de salud del paciente.

Muchos recomendaron avances adicionales e interacciones centradas en el paciente, incluido el Instituto de Medicina. Sin embargo, las preocupaciones científicas abundaron. Muchos señalaron la incapacidad del campo para definir la entrevista centrada en el paciente (y, por lo tanto, el modelo BPS) y proporcionar instrucciones explícitas para su conducta. Incapaz de definir la entrevista, el campo podría centrarse solo en la investigación no intervencionista (observacional, descriptiva) y los maestros confiaron en sus propias interpretaciones altamente variables para su instrucción de entrevista centrada en el paciente.

Los expertos indicaron que necesitábamos saber exactamente qué decir para centrarnos en el paciente si queremos mejorar la enseñanza, el cuidado del paciente y la investigación. Esto significó identificar un método detallado, definido por el comportamiento, que produjera un medio claro y flexible para permitir a los investigadores y aprendices obtener los aspectos personales y sociales únicos de sus pacientes. Richard Frankel y yo, de forma independiente, desarrollamos métodos similares definidos por el comportamiento para la entrevista centrada en el paciente en 1996, lo que más tarde demostró que se aprendieron fácilmente en ensayos controlados aleatorios. ⁴ Mi grupo de Michigan State más tarde demostró que nuestro método se asoció con mejores resultados de salud física y mental en dos ensayos controlados aleatorios más. ⁴ Nuestro método de comportamiento incluía múltiples habilidades definibles que se agruparon, secuenciaron y priorizaron para guiar al clínico a través de la entrevista sin prescribir las actuaciones de memoria. Ahora publicado en su 4ta edición como libro de texto (con las grabaciones de demostración que lo acompañan) ⁶ , su fácil aprendizaje se ha confirmado recientemente en otra prueba controlada. ⁷

Un método centrado en el paciente y definido por el comportamiento describe la infraestructura básica requerida para una entrevista científica, una que produce no solo datos de la enfermedad, sino también los aspectos personales, emocionales y relacionales de su sujeto: el paciente. Si bien la información específica de BPS varía de un paciente a otro, estos datos se recopilarán de la misma manera cada vez. La definición sistemática de la información biológica, psicológica y social de los pacientes con una entrevista repetible proporciona el enfoque científico consistente y confiable que se necesita para la investigación y la enseñanza rigurosas. Para satisfacer una necesidad práctica, la mayoría de los médicos no necesitan más de tres a cinco minutos para implementar el componente centrado en el paciente. (El componente habitual centrado en el médico sigue los detalles, ahora de trastornos mentales y físicos).

Como resultado del trabajo de muchos en el campo desde 1977, el modelo inicial de BPS de Ingel ha madurado para convertirse en científico. De hecho, ahora podemos definirlo para cada paciente como los datos relevantes producidos de manera eficiente a partir de métodos centrados en el paciente basados ​​en la evidencia. Además, el modelo BPS y el método de entrevista se unen como el mismo, el contenido inseparable (qué) y el proceso (cómo) lados, respectivamente, de la misma moneda. ⁴

Mientras que otras ciencias han evitado las efímeras ideas reduccionistas del siglo XVII en favor de la teoría basada en sistemas, la medicina no lo ha hecho y lo paga muy caro por su reputación científica debido a la vergonzosa crisis que ha creado en la atención de salud mental. El modelo biopsicosocial basado en GST, operacionalizado mediante métodos de entrevista centrados en el paciente y basados ​​en la evidencia, nos brinda un modelo teórico comprobado y listo para usar. Adoptarlo mejorará en gran medida la atención de la salud mental y física, haciendo simultáneamente que la medicina sea más científica y más humanística.

Referencias

1. Miller D. Popper Selecciones. Princeton, NJ: Princeton University Press; 1985.

2. Capra F, Luisi P. The Systems View of Life – Una visión unificadora: Cambridge University Press; 2014.

3. Engel GL. La necesidad de un nuevo modelo médico: un reto para la biomedicina. Science 1977; 196: 129-36.

4. Smith R, Fortin AH, VI, Dwamena F, Frankel R. Un método basado en la evidencia centrado en el paciente hace que el modelo biopsicosocial sea científico. Consejo de Educación del Paciente 2013; 90: 265-70.

5. McWhinney I. La necesidad de un método clínico transformado. En: Stewart M, Roter D, eds. Comunicación con pacientes médicos. Londres: Sage Publications; 1989: 25-42.

6. Fortin VI AH, Dwamena F, Frankel R, Lepisto B, Smith R. Smith Entrevista centrada en el paciente: un método basado en la evidencia. 4ª ed. Nueva York: McGraw-Hill, Lange Series; 2018.

7. Smith R, Laird-Fick H, Dwamena F, et al. Enseñando a residentes de salud mental. Patient Educ Couns 2018; 101: 2145-55.