La primera herramienta médica para predecir de manera robusta el TEPT

La investigación persistente y elegante produce un modelo de predicción de TEPT que los clínicos pueden usar.

El trauma es un hecho de la vida. Sin embargo, no tiene que ser una sentencia de por vida. – Peter A. Levine

Los pacientes, los médicos y los sistemas de atención médica (líderes de hospitales, investigadores, etc.) deben poder predecir quién tiene más probabilidades de desarrollar TEPT después de un evento traumático. Hasta ahora, este ha sido un objetivo difícil de alcanzar, aunque mucha investigación en las últimas décadas ha producido datos fundamentales necesarios para construir buenos modelos predictivos. Si sabemos dentro de un período de tiempo relativamente corto quién es más probable que contraiga el TEPT luego de una experiencia sumamente angustiosa, podemos tomar decisiones informadas para que las personas que necesitan intervenciones las reciban y las que no las reciban. También mejoraría la eficiencia de cómo se asignan los recursos escasos, liberándolos para ser utilizados donde se necesiten.

Debido a que la psiquiatría aún es joven desde el punto de vista de la comprensión de lo que está sucediendo, debido a que el cerebro y el sistema nervioso son tan complicados y no se distinguen del cuerpo en un nivel integrativo, la psiquiatría tiene menos de las herramientas estadísticas bien desarrolladas, diagnóstico y algorítmica, que la medicina general y especialidades a menudo emplean. Los campos como la oncología y los cuidados intensivos, por ejemplo, realmente rastrean grandes datos para tomar decisiones médicas más efectivas. Ningún enfoque estadístico puede reemplazar el juicio clínico, y a menos que haya una certeza absoluta con respecto a los resultados, las dimensiones morales y éticas de la atención médica siguen siendo esenciales.

Desarrollar un modelo sólido para predecir el trastorno de estrés postraumático (PTSD) en entornos de cuidados agudos

Con el fin de mejorar la atención de las personas expuestas a circunstancias traumáticas, un grupo internacional y multicéntrico de investigadores clínicos fundó el Consorcio Internacional para Predecir el PTSD (ICPP). Conocí al Dr. Arieh Shalev, uno de los principales expertos en TEPT en el mundo y un miembro importante de la ICPP que está afiliado al Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York, mientras respondía a los ataques del WTC del 11 de septiembre de 2001 en la lamentablemente ya no existe. Vincent’s Hospital en Nueva York. San Vicente fue un querido vecindario y un hospital de la ciudad, justo en el camino de las multitudes que huían de la Zona Cero, y un centro de respuesta inmediata. Durante años, hasta que fue demolido, hubo un conmovedor y conmovedor memorial en la Séptima Avenida (parte de las instalaciones en el 9/11 Memorial and Museum). Tener una herramienta predictiva habría ahorrado un sufrimiento indecible ahora. La necesidad de estas herramientas en salud mental no puede ser exagerada.

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Investigaciones anteriores han desarrollado escalas útiles para estimar la carga de los síntomas del TEPT para el manejo clínico, para identificar las áreas de enfoque del tratamiento y para fines de diagnóstico. Es difícil usar estas herramientas para predecir el trastorno de estrés postraumático en el futuro porque no hay un puntaje de corte simple, por encima del cual recibe el trastorno de estrés postraumático y por debajo del cual no lo hace. Las herramientas deben ser probabilísticas, como una gráfica de crecimiento: hay una curva, con la medida en la parte inferior y la probabilidad a lo largo del lado. Usted hace una referencia cruzada de la puntuación en la tabla para un paciente determinado y le dice la posibilidad de que tenga TEPT. Puede tener un gráfico diferente para diferentes grupos de riesgo, o usar una tabla de números para cubrir más variables que una curva.

Para el trastorno de estrés postraumático con ICPP, esto significaría utilizar la Escala de PTSD administrada por el médico para el DSM-IV (CAPS) en un entorno clínico o relacionado (un Centro de asistencia familiar o un hospital de campo en el Sudán) para clasificar a las personas para que reciban la atención adecuada. Intervención inmediata (tratamiento psicológico preventivo para el trauma), intervenciones más ligeras, seguimiento cercano para detectar la aparición de un trastorno de estrés postraumático que empeora, seguimiento para las personas menos afectadas y monitoreo a largo plazo. Cabe destacar que el CAPS se basa en los criterios del DSM-IV, y el trabajo futuro actualizará las herramientas clínicas para incluir una definición más inclusiva de TEPT que incluya síntomas relacionados con el estado de ánimo y disociativos. El objetivo de tener una herramienta clínica útil y útil lograda en el presente trabajo, sin embargo, es una gran victoria, el resultado de años de arduo trabajo, mucho corazón y una cantidad ridícula de colaboración.

El cambio de juego Estimación del riesgo de trastorno de estrés postraumático en sobrevivientes de trauma recientes: resultados del Consorcio Internacional para Predecir el PTSD (ICPP) se publican en la revista World Psychiatry (acceso gratuito al artículo completo aquí; Shalev et al., 2019). Los entresijos del análisis estadístico son complicados, diseñados para garantizar que el modelo predictivo se haya mantenido en los mismos estándares aplicados en otros campos.

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Por ejemplo, los autores probaron múltiples modelos predictivos con y sin métodos diferentes para modelar los datos, con y sin factores de riesgo incluidos (p. Ej., Sexo femenino, nivel educativo más bajo y exposición previa a traumas interpersonales, de investigaciones anteriores establecidas), etc. . Hicieron pruebas para asegurarse de que, debido a que estaban usando datos agrupados de 10 estudios, las diferencias entre los estudios no distorsionaron el modelo predictivo. Completaron las grietas en el modelo con una buena forma de hechizo estadístico llamado “Imputación múltiple usando ecuaciones en cadena (MICE). Se aseguraron de que la información de diagnóstico faltante, como la duración de cuatro semanas requerida para que los síntomas persistieran para cumplir con la definición formal, no afectara el poder predictivo del modelo. Probaron diferentes modelos para el ajuste y eligieron el mejor modelo.

Hubo 10 estudios de una variedad de contextos nacionales y culturales (Asia, Australia, EE. UU., Europa, Sudáfrica) y 2,473 pacientes en los 10 estudios que se habían visto en 13 entornos de cuidados agudos (por ejemplo, departamentos de emergencia). Para ser incluidos, los pacientes debían haber sido evaluados en los primeros 60 días, luego tenían uno o más seguimientos entre 4 y 15 meses después del trauma inicial. Los participantes tenían en promedio 39 años de edad y eran 37 por ciento mujeres; El 69 por ciento había sufrido un accidente automovilístico, el 25 por ciento sufrió un trauma no interpersonal y el 6 por ciento sufrió un trauma interpersonal. En el momento de la medida final, el 11.8 por ciento cumplía con los criterios de diagnóstico para el trastorno de estrés postraumático, que era casi el doble en mujeres que en hombres (16.4 contra 9.2 por ciento) y significativamente más alto para el trauma interpersonal que el MVA u otros traumas (27 por ciento contra 5 y el 13 por ciento).

Los factores de riesgo se confirmaron en la regresión logística, con tasas más altas de trastorno de estrés postraumático (TEPT) entre las mujeres, aquellas con menos de educación secundaria y traumas interpersonales anteriores. Esto es importante para la aplicación clínica final, ya que, por ejemplo, el riesgo inicial de TEPT según la puntuación de CAPS estaría en una curva diferente para una mujer sin otro riesgo que una mujer con una educación más baja y un trauma interpersonal previo. En la práctica, esto podría parecerse a una aplicación básica donde se ingresan los datos relevantes, por ejemplo, el puntaje de CAPS y la presencia o ausencia de factores de riesgo, e informaría el riesgo de TEPT y ofrecería recomendaciones clínicas.

Posibilidad de futuro TEPT por puntuación de CAPS

Fuente: Shalev et al., 2019.

¿Cómo se puede utilizar clínicamente esta investigación?

Este consejo basado en datos podría incluirse en la toma de decisiones clínicas y adaptarse a la persona en particular y sus circunstancias. Tener este tipo de estimación de riesgo también ayuda a solicitar los servicios requeridos en áreas donde el seguro de salud requiere autorización previa. Es importante hacer un seguimiento de los resultados para ver si el uso de este modelo conduce a mejores resultados a largo plazo. Parece probable que tomar mejores decisiones sobre la intervención temprana conducirá a mejores resultados, pero el seguimiento para confirmar y refinar el modelo es fundamental.

Los refinamientos deseables incluyen la capacidad de estimar el tiempo hasta el inicio del TEPT, la gravedad del TEPT futuro, qué intervenciones funcionan mejor en qué circunstancias, cuánto estos datos, cómo funciona este modelo con el TEPT complejo (cPTSD), y para ver si se incluyen datos adicionales. El trastorno de estrés postraumático y los síntomas disociativos de los criterios diagnósticos más recientes (por ejemplo, DSM 5, ICD-10) mejoran significativamente no solo el poder predictivo, sino también la toma de decisiones clínicas, el seguimiento y los resultados.

Tabla de riesgo de PTSD por puntaje de CAPS y factores de riesgo:

Fuente: Shalev et al., 2019.