Sabiduría psicoanalítica: las bendiciones mezcladas de los buenos viejos tiempos

¿La psicoterapia funciona para pacientes psicóticos? ¿Y la práctica de la psicoterapia con pacientes psicóticos funciona para aprendices psiquiátricos?

Estoy interrumpiendo mis publicaciones sobre neurobiología para abordar un tema que tiene implicaciones tanto sentimentales como prácticas para mí: las virtudes y deficiencias de la psiquiatría hace unas décadas, en la época en que recetar medicamentos era exponer una falla de (la propia doctora ) imaginación.

El estímulo para esta línea de pensamiento es un seminario al que asistí, en las recientes reuniones psiquiátricas, sobre el trabajo clínico de Elvin Semrad. Espero discutir el enfoque de Semrad en dos publicaciones separadas y luego, con interrupciones para las últimas noticias, considerar más ampliamente el estado de la evidencia para la psicoterapia en el tratamiento de la enfermedad mental.

Durante más de veinte años, desde la década de 1950 hasta mediados de la década de 1970, Semrad fue Director Clínico del programa de capacitación psiquiátrica más influyente en este país, en el Centro de Salud Mental de Massachusetts. En aquel entonces, las pasantías más nobles les permitían a los principiantes hacer terapias en líneas psicoanalíticas con pacientes hospitalizados que experimentaban alucinaciones y delirios. La idea era que la psicosis expuso fantasías sexuales violentas; después de aprender a observar y tolerar estos pensamientos y sentimientos en forma extrema, los médicos jóvenes podrían estar listos para abordar el funcionamiento más sutil de la mente neurótica inconsciente.

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Mi propio entrenamiento vino hacia el final de esta era. (Semrad murió el año en que abandoné la escuela de medicina, en 1976). Como estudiante, vi a Semrad conducir sus famosas entrevistas, en las cuales, ante una pequeña audiencia de aprendices admiradores y personal, podría, a través de la fuerza de su presencia y amablemente Entender, catapultar a un paciente psicótico en un intervalo de lucidez.

En las reuniones psiquiátricas de este año, como en los dos años anteriores, los estudiantes de Semrad y los estudiantes de sus alumnos presentaron un taller sobre su técnica, basado en una grabación de película, una de las pocas que sobrevivieron, de Semrad realizando una entrevista didáctica.

La paciente en este caso era una mujer joven simpática con un estilo inexpresivo y un acento plano de Boston. Ella evidentemente había estado en la sala durante semanas. Semrad parecía creer que su enfermedad mental surgió de su relación con su abusivo padre. Tomando ese abuso como un hecho (lo que ocurrió no fue discutido), Semrad insistió a la mujer que su fracaso para progresar en la vida surgió de la dificultad para reconocer el amor que la unía a este mismo padre. La sesión no fue una de las mejores de Semrad; después de que la paciente se fue, Semrad se disculpó más o menos por haberla acosado con formulaciones preconcebidas. Pero se podía ver cómo en su persona Semrad encarnaba un cierto ideal, del analista como filósofo casero.

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Autre temps, autre moeurs. Hoy, cualquier sesión de enseñanza con un paciente similar probablemente tomaría un rumbo diferente, alentando a la paciente a sentir la magnitud de su dolor o ira frente al abuso o para entrar en contacto con la vulnerabilidad y la necesidad de que el abuso se aproveche de . Ahora, el énfasis está en el daño al desarrollo (lo que se llama "déficit") que el trauma infantil deja a su paso. Luego, la cura llegó a través del reconocimiento de los propios deseos del paciente incluso en entornos abusivos; el foco estaba en una tensión entre diferentes unidades, o entre unidades y valores (o "conflicto"). El analista ideal de hoy tendría menos confianza en sus formulaciones y sería más respetuoso con el paciente.

El enfoque de Semrad, junto con la veneración de sus seguidores hacia él, ha sido criticado, especialmente en Fall of an Icon: Psychoanalysis and Academic Psychiatry, de Joel Paris. Como se verá más adelante en una publicación posterior, nunca adquirí completamente la magia de Semrad. Lo cuestioné en mi primer libro Moments of Engagement; en mi reciente biografía de Freud, pregunto sobre el daño hecho al atribuir un deseo vergonzoso a los abusados.

Pero siempre me ha gustado la ambición del proyecto, tratar la psicosis fomentando el crecimiento en el autoconocimiento, y me encantaron mis profesores. Uno de ellos, Max Day, utilizó el taller APA como una oportunidad para recordar su propio desarrollo como analista y el papel de Semrad en ese proceso. Volví a presentarme a Day – él había enseñado los rudimentos de la terapia grupal a generaciones de estudiantes de medicina y residentes – pero él no me recordaba. Lo recuerdo, como uno de una serie de ancianos sabios que fueron generosos con su tiempo y afecto, dando la bienvenida a neófitos en el redil.

Mi respuesta breve a la pregunta sobre la psicoterapia y la psicosis es que el enfoque anterior, que ofrece horas interminables de atención de enfermos mentales graves, hizo mucho bien. Mi lectura de la literatura de investigación es que está de acuerdo. La psicoterapia conduce a la mejora incluso en la esquizofrenia; y lo mismo se sostuvo en los '60 y los setenta. (Dicho esto, la extensión del cambio es limitada, es una cuestión de "mejor pero no bien"). La pregunta es qué significa ese resultado, si es preciso, frente a los cambios extensos en nuestras teorías y métodos. ¿Por qué deberían haber funcionado los tratamientos basados ​​en premisas inestables?

En cuanto a la capacitación, contenía lecciones invaluables sobre las deficiencias propias (me refiero a las mías) y la humanidad de los pacientes. Un psiquiatra que también es fotógrafo, Allen Palmer, ha montado una galería en línea de retratos de psicoanalistas de Boston que tenían setenta y cinco años o más en el momento de la sesión. Titulado "The Face of Experience", está publicado en el sitio web de Boston Psychoanalytic Society and Institute. La imagen de Max Day, arriba, es de esa colección. Me complació descubrir que había tenido un contacto profesional extenso con un tercio de estos hombres y mujeres sabios. (Hablé con dos este mes. Cuento con un tercero, Bob Eisendrath [abajo], como un buen amigo.) Solo tienes que mirar las fotografías para sentirte mejor.

Hablando de sentirse mejor en Boston (y pasar de lo sublime a lo escatológico a veces), tras el juego sin hits de Jon Lester, hoy sería un buen día para conocer a uno de mis sitios web favoritos, The Soxaholix.