¿Es la detección universal para la depresión una buena idea?

Los inconvenientes de esta solución a las altas tasas de depresión no tratada.

Con los informes recientes de que las tasas de suicidio están aumentando en los EE. UU., Hemos estado pensando mucho en lo que podemos hacer para detectar, diagnosticar y tratar mejor los problemas de salud mental en una parte más amplia de la población. Una sugerencia que se ha enfatizado en los últimos meses es garantizar más exámenes de detección de problemas de salud mental en la atención primaria. El argumento tiende a apoyarse en la estadística a menudo citada de que el 64% de los intentos de suicidio están asociados con una visita de atención médica en el mes anterior. Esto ha llevado a muchos a sugerir que los proveedores de atención primaria podrían estar haciendo más para prevenir el suicidio y, por lo tanto, a menudo se sugiere la detección universal del riesgo.

Hay muchas razones para pensar que esto podría ser una buena idea sobre una base intuitiva. Pero cuando exploramos la literatura, rápidamente queda claro que la base de evidencia en esta práctica es, en el mejor de los casos, inestable. Esto nos llevó a preguntarnos acerca de otra práctica de detección en la intersección de la atención primaria y la psiquiatría: la detección universal de la depresión. ¿Qué importancia tiene la detección universal de la depresión en la atención primaria? ¿Cuáles son los beneficios y las limitaciones y qué necesitamos descubrir?

Beneficios de la detección

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Hay beneficios obvios de la detección universal de la depresión en adultos. La carga de la enfermedad de la depresión en los Estados Unidos (y en todo el mundo) es significativa. Los tratamientos para la depresión, incluida la terapia antidepresiva y la psicoterapia, son eficaces en muchos casos. Al mismo tiempo, el acceso a la atención psiquiátrica puede ser difícil debido al estigma, la escasez de proveedores psiquiátricos y la falta de cobertura de seguro de salud, entre otras cuestiones. Debido a algunas pruebas que relacionan la evaluación con mejores resultados de salud mental, el Grupo de trabajo de servicios preventivos de los EE. UU. (USPSTF) recomienda esta práctica para todos los proveedores de atención primaria. La esperanza es que un aumento en la detección conduzca a un mayor tratamiento y una menor carga general por discapacidad debido a la depresión en todo el país. Y debido a que un número considerable de personas que intentan o se suicidan por completo sufren depresión, se puede suponer razonablemente que una mejor detección y tratamiento de la depresión también reduciría las tasas de suicidio.

Limitaciones de la detección

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Si bien la detección universal de la depresión tiene algunos beneficios obvios y apoyo empírico, es importante comprender que también existen limitaciones serias, como ocurre con cualquier tipo de detección en masa. Por un lado, es importante entender que la detección no es lo mismo que un diagnóstico. Cuando los médicos de atención primaria examinan a los pacientes para detectar la depresión, generalmente solo pueden detectar que alguien puede tener un problema, pero un diagnóstico definitivo a menudo requiere un seguimiento, generalmente con un psiquiatra o psicólogo. La detección masiva siempre aumenta el riesgo de que aparezcan falsos positivos, y este caso no es diferente. A menos que se tome el paso de una evaluación psiquiátrica formal, los falsos positivos en una prueba de detección pueden causar un malestar indebido en los pacientes e incluso pueden conducir a un tratamiento innecesario. Si bien el tratamiento con tratamiento antidepresivo es relativamente bajo, aún existen efectos secundarios y costos asociados, y como resultado, es importante limitar el uso de medicamentos solo a los pacientes que realmente los necesitan.

Además, la evaluación masiva de la depresión abre de inmediato otra pregunta importante: ¿qué deben hacer las personas si descubren que, de hecho, tienen depresión? La atención de salud mental es particularmente difícil de acceder en los EE. UU. Es costosa y, a menudo, no está cubierta por el seguro. La detección de personas con depresión en la atención primaria tiene la capacidad de identificar a más personas que necesitan atención psiquiátrica extensa. ¿Pero a dónde deben dirigirse estas personas si no hay especialistas en salud mental en su área o si su seguro no cubre la psicoterapia? Algunos profesionales de la salud en general prescriben medicamentos psiquiátricos, pero a menudo no tienen un conocimiento tan profundo sobre la psicofarmacología y no están calificados ni son capaces de proporcionar psicoterapia. Las recomendaciones de USPSTF no proporcionan ninguna guía sobre qué hacer con este tema particularmente espinoso. Por lo tanto, es posible que nos estemos metiendo en una situación en la que más personas se identifiquen sin un lugar al que acudir para recibir tratamiento. En general, entonces, la detección sin un camino claro hacia el tratamiento cuando sea necesario no hará nada para mejorar los resultados generales para individuos o poblaciones.

Lograr mejores resultados para la depresión

La evaluación masiva de la depresión en la atención primaria es un componente para lograr mejores resultados para las personas con depresión. Pero hay que recordar que es solo eso: un componente. No es el cuadro completo. Sin duda, debe ir acompañado de algunas otras iniciativas para lograr un cambio duradero para las personas con esta enfermedad mental debilitante.

Por un lado, como se mencionó anteriormente, debemos brindar un mejor acceso a la atención para la depresión. Esto es una obviedad, pero por supuesto, es más fácil decirlo que hacerlo. A pesar de la aprobación de leyes de paridad de salud mental a nivel federal y estatal, existe la necesidad de leyes más estrictas y de un mejor cumplimiento de las mismas para que las personas con depresión puedan pagar un tratamiento psiquiátrico. Se deben ampliar las nuevas estrategias para brindar atención de salud mental, como la atención de colaboración y la telepsiquiatría.

Mientras tanto, es posible que podamos hacer más para desarrollar la capacidad de los proveedores de atención primaria en el diagnóstico y el tratamiento de la salud mental. Una educación más completa en psicofarmacología puede ser parte de la capacitación para los proveedores de atención primaria. Además, los proveedores de atención primaria pueden ser obligados a completar cursos específicos de educación continua en psicofarmacología y diagnóstico y tratamiento de la depresión para garantizar que se mantengan al día con las ideas y las investigaciones más recientes. Los proveedores de atención primaria también pueden recibir capacitación adicional sobre la mejor manera de comunicarse con los pacientes que están deprimidos, ya que esto suele ser extremadamente difícil, especialmente cuando los pacientes no creen que estén deprimidos o no tengan la esperanza de que el tratamiento los haga sentir mejor.

Finalmente, y quizás lo más importante, tenemos un largo camino por recorrer en la investigación básica para llegar a una mejor comprensión de la depresión en general. Podríamos invertir más en la investigación sobre tratamientos para la depresión, en el descubrimiento de nuevas y mejores drogas y psicoterapias basadas en la evidencia, y en lograr una comprensión mucho mayor del riesgo de suicidio y el comportamiento suicida.

Hasta que nos comprometamos a un esfuerzo más concertado para comprender realmente y tratar mejor esta enfermedad a menudo devastadora, la evaluación masiva de la depresión solo puede hacer mucho. Debemos prestar más atención a algunos de los problemas subyacentes con nuestros sistemas de atención y nuestra comprensión de la enfermedad en sí misma para que la detección masiva de la depresión en la atención primaria sea una práctica verdaderamente efectiva.