El insomnio es el trastorno del sueño más común y es uno de los síntomas más comunes reportados por pacientes con enfermedades tanto médicas como psiquiátricas. Las estimaciones basadas en la población indican que aproximadamente el 33% de la población adulta informa síntomas de insomnio y entre el 10 y el 15% informan un deterioro diurno en el funcionamiento como resultado (APA, 2013). Esto, por supuesto, plantea la cuestión de si el insomnio es un trastorno separado en sí mismo o si, de hecho, es solo un síntoma de otros problemas médicos o psicológicos. Esto conduce a un problema de diagnóstico que enfrentan los profesionales de la salud con respecto a la mejor manera de entender el insomnio. El diagnóstico debe tener un impacto significativo en el tratamiento, por lo que, en última instancia, la resolución de este problema depende directamente de la calidad y el tipo de atención que se brinda a las personas que sufren la incapacidad para dormir. Entonces, tenemos que preguntarnos: ¿el insomnio es un síntoma de otro trastorno, como la depresión mayor, o es un trastorno en sí mismo que incluso podría ser un factor causal en el desarrollo de una enfermedad como la depresión mayor?
Hasta hace poco, el insomnio se conceptualizaba como una serie de subtipos, todos los cuales se caracterizaban por la dificultad en el inicio y el mantenimiento del sueño que provocaban síntomas diurnos como fatiga y mala memoria (Thorpy, 2012). Bajo la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño Segunda Edición (ICSD-2, Academia Americana de Medicina del Sueño, 2005) se reconocieron los siguientes tipos de insomnio: Trastorno del Sueño de Ajuste (insomnio debido a un estresor específico), Insomnio Psicofisiológico (debido a un aumento de la excitación y patrones de sueño desadaptativos), insomnio paradójico (los pacientes experimentan menos horas de sueño de lo que parecen), insomnio idiopático (insomnio que comenzó y persistió desde la infancia), insomnio debido a un trastorno mental (cuando el insomnio es parte de un trastorno como la depresión mayor), Higiene del sueño inadecuada (insomnio debido a comportamientos que no concuerdan con un buen sueño, como tener horarios de cama irregulares y tiempos de subida), insomnio conductual de la infancia (Asociación de sueño-tipo de tipo en el que un niño requiere condiciones inadecuadas para poder para dormir, como tener una luz encendida toda la noche, Tipo de sueño de ajuste de límite en el que los niños se van a dormir y eso no es así dirigido de manera efectiva por un cuidador, y tipo combinado que tiene aspectos de ambos), insomnio debido a drogas o sustancias (como la cocaína) e insomnio debido a una condición médica (cuando la causa del insomnio se considera un trastorno médico como como dolor crónico). Se consideró además que estos subtipos de insomnio eran primarios, en el sentido de que no se debían a otro trastorno o secundarios cuando se creía que el insomnio se debía a otro trastorno médico (p. Ej., Cardiopatía), trastorno psiquiátrico (p. Ej., Un trastorno de ansiedad) u otro trastorno del sueño (por ejemplo, apnea del sueño).
En general, la investigación no ha respaldado estos subtipos de insomnio como fenotipos distintos. Tanto la investigación como la experiencia clínica han indicado que es mejor considerar el insomnio como un área problemática independiente con posible causalidad bidireccional, ya que puede ser la causa y el resultado de otros trastornos (Seow et al, 2018). Este tipo de razonamiento ha tenido un impacto reciente en el diagnóstico en medicina del sueño, psiquiatría, psicología clínica y medicina general. Varias revisiones de la nosología diagnóstica se han completado en los últimos años y reflejan estos cambios. Con el Manual Diagnóstico y Estadístico Quinta Edición (DSM-5, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013) y la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño Tercera Edición (ICSD-3, Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, 2014), las distinciones anteriores entre subtipos de insomnio se ha descartado y un diagnóstico de trastorno por insomnio puede hacerse solo o como una condición comórbida con otro trastorno médico, psiquiátrico o del sueño, según sea el caso. Este es un cambio importante en el diagnóstico de insomnio y se basó en la dificultad de establecer cualquier relación de causa y efecto confiable entre el insomnio y otros trastornos médicos o psiquiátricos (Sateia, 2014).
Esto tiene implicaciones para el tratamiento. En primer lugar, indica que el insomnio debe evaluarse y tratarse, incluso si hay otros trastornos presentes. Por ejemplo, en lugar de simplemente tratar la depresión y esperar que el insomnio asistente se aclare, se debe prestar atención específica al insomnio en sí. Esto podría significar seleccionar antidepresivos con efectos soporíferos, agregar un medicamento para dormir, o quizás lo mejor de todo, proporcionar estrategias de comportamiento cognitivo al paciente para ayudar con el manejo del problema del insomnio.
Un estudio reciente de Seow et al (2018) investigó la relación entre el insomnio y los trastornos psiquiátricos. El estudio se realizó en Singapur y utilizó los criterios de insomnio del DSM-5 (APA, 2013). Los participantes eran adultos que buscaban tratamiento psiquiátrico en el Instituto de Salud Mental de Singapur. Este es el principal hospital psiquiátrico de Singapur y 400 pacientes entre las edades de 21 y 65 años fueron incluidos en el estudio. Hubo 100 pacientes con trastorno depresivo mayor, 80 con trastorno bipolar, 100 con trastornos de ansiedad y 120 con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo. De estos pacientes, el 31,8% (127 de los 400 pacientes) cumplieron los criterios del DSM-5 para el trastorno por insomnio. Casi la mitad (45.0%) de los pacientes con trastorno depresivo mayor y un tercio (33%) de aquellos con trastornos de ansiedad también cumplieron los criterios para el insomnio. El 50% de los pacientes (200) informaron que habían buscado tratamiento para el insomnio de un profesional de la salud. Solo el 12% (24) de los pacientes recibieron alguna forma de educación sobre la higiene del sueño o cualquier intervención psicoterapéutica específicamente para ayudar al insomnio. La mayoría (182 pacientes o el 91% de los 200) recibieron medicamentos para dormir. De estos, el 74.2% (135 pacientes) encontraron que los medicamentos eran al menos algo útiles, pero también tenían muchas preocupaciones, como el temor a la dependencia de ellos, la resaca diurna y la disminución de la efectividad con el tiempo.
Curiosamente, aunque los pacientes con insomnio tenían mayor deterioro que los pacientes que no cumplían los criterios para el trastorno del insomnio en términos de funcionamiento, fatiga y sensación de bienestar, no se observaron diferencias en cuanto al uso de los servicios de tratamiento, como la atención de emergencia. , tratamiento ambulatorio, hospitalización o psicoterapia. Las personas con insomnio fueron estadísticamente diferentes en que estaban más a menudo desempleados, tenían niveles de actividad más bajos, usaban más medicación para dormir, y más a menudo tenían una comorbilidad psiquiátrica secundaria adicional.
El insomnio parece dificultar el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, pero parece que los clínicos han establecido una menor prioridad para los síntomas del insomnio que para otros síntomas psiquiátricos. La implicación es que hay una falta de diagnóstico y tratamiento del insomnio en esta población de pacientes. Es poco probable que las condiciones sean diferentes en los Estados Unidos. Si bien este estudio estuvo limitado al solo considerar un entorno de tratamiento y se evaluaron un conjunto limitado de trastornos psiquiátricos, sin embargo, comienza a mostrar cuán común es el insomnio entre los pacientes que buscan tratamiento para los trastornos psicológicos y cuán limitados son los enfoques de tratamiento que han sido disponible para abordarlo. También está claro que se debe prestar mucha más atención a los beneficios potenciales de proporcionar terapia cognitiva y conductual para el insomnio a los pacientes que buscan tratamiento psiquiátrico y que también cumplen con los criterios para el insomnio.
Referencias
Academia Estadounidense de Medicina del Sueño, (2005). Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño: Manual de Diagnóstico y Codificación Segunda Edición. Westchester, Ill: Academia Americana de Medicina del Sueño.
Academia Estadounidense de Medicina del Sueño (2014). Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño Tercera Edición. Darien, IL: Academia Estadounidense de Medicina del Sueño.
Asociación Americana de Psiquiatría (2013). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición. Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría.
Sateia, MJ (2014). Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño-Tercera Edición. Chest, 146 (5), 1387 – 1394.
Seow, LSE, Verma, SK, Mok, YM, Kumar, S., Chang, S., Satghare, P., Hombali, A, Vaingankar, J., Chong, SA, Subramaniam, M. (2018). La evaluación del trastorno del insomnio DSM-5 y el tratamiento de los problemas del sueño en una población psiquiátrica. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14 (2), 237 – 244.
Thorpy, MJ (2012). Clasificación de los trastornos del sueño. Neurotherapeutics, 9, 687 – 701 DOI 10.1007 / s13311-012-0145-6
