La anorexia se trata de comer lo menos posible. Lo que cuenta como "posible" varía de víctima a víctima: puede ser casi nada, unas pocas calorías al día, para inducir una rápida pérdida de peso y hospitalización, o puede ser suficiente para mantener el trastorno perpetuado durante años o décadas, comiendo solo muy poco todos los días para mantener un peso corporal estable y saludable, pero suficiente para evitar crisis hospitalarias y de otro tipo, de modo que la malnutrición y la emaciación avanzadas son "logros" muy graduales. Como lo describí en una publicación anterior, en última instancia, solo hay tres opciones para la persona que padece anorexia: la muerte, la transición a un trastorno alimentario relacionado, como trastorno por atracón compulsivo o bulimia, y recuperación. (Ahora puedo agregar que la opción de recuperación se puede dividir en dos posibilidades, a saber, la recuperación parcial y completa; consulte esta publicación al tomar la decisión de mejorar).
Para muchas personas con anorexia, las primeras dos opciones no son atractivas. Las tendencias suicidas son relativamente comunes en las personas que sufren de anorexia (Stein et al., 2003). El suicidio es una causa más común de muerte en la anorexia que el hambre (ver también Holm-Denoma et al., 2008). Sin embargo, hay muchos que lo hacen No deseo morir Ellos reconocen que lo que están haciendo bien puede conducir a la muerte, pero no puede encontrarlo en ellos para que les importe, o si les importa, actuar de otra manera. Muchos se encuentran atrapados en los círculos viciosos y amalgamas paradójicas de la auto-inanición. Existe el hambre y la preocupación por la comida combinada con la reticencia mental y las complicaciones físicas de comer. Está el "hambre alto" (posiblemente mediado por neurotransmisores como dopamina y serotonina, ver, por ejemplo, Ioakimidis et al., 2011; Södersten et al., 2016) alternante o simultáneo con los síntomas depresivos (por ejemplo, Keys et al., 1950; Mattar et al. al., 2011). Existe la ilusión de autocontrol que impulsa la pérdida progresiva de todo control significativo. Está la obsesividad y la rigidez mental (por ejemplo, Kidd y Steinglass, 2016) que conlleva la desnutrición prolongada, lo que hace que la trampa sea difícil de comprender incluso cuando la profundizan. Hay todo esto y mucho más, y no sorprende que incluso buscar, y mucho menos encontrar, una salida a menudo parezca inconcebible.
Prevenido vale por dos
Pero un día, si esto llega a terminar, uno tiene que enfrentar la necesidad de comenzar a comer más y traducir esa necesidad en práctica. En mis publicaciones sobre 'El día que empecé a comer de nuevo' y 'Cómo se siente comer de nuevo' describí los cambios psicológicos que tuvieron lugar cuando abandoné el mantra de mi propio personal 'lo menos posible', y me conté de lo extremo hambre que acompañó el aumento de 500 kcal. (Esto también se conoce como hiperfagia, véase, por ejemplo, Dulloo et al., 1997, sobre su importante papel en la conducción de una ingesta adecuada de alimentos para la recuperación). En 'Eating, continued', mencioné parte del dolor de estómago y la diarrea que sufrí. experimentado en los meses posteriores al cambio en la dieta. Esta vez quiero exponer con un poco más de detalle los cambios físicos que a menudo ocurren cuando una persona gravemente desnutrida comienza a recuperar peso, ya sea que tenga anorexia o haya estado desnutrida por alguna otra razón.
Cuanto más sepa al emprender el camino de la recuperación, menos probabilidades tendrá de evitar que continúen debido a dificultades inesperadas e inexplicables. Las primeras etapas de un cambio en los hábitos alimentarios pueden ser atemorizantes de todos modos, no solo psicológicamente sino también físicamente, y contemplar la posibilidad de efectos secundarios específicos de la recuperación puede ser incómodo. Pero la aprehensión en posibilidades específicas es mejor que el miedo a lo desconocido ilimitado. A lo largo de mi propia recuperación, me resultó muy reconfortante escuchar a mi terapeuta sobre todas las formas en que mi propia trayectoria siguió un patrón predecible: que cualquier cosa difícil que sentía ahora, no era misteriosa, no arrojaba mi la recuperación en la duda; de hecho, indicaba que todo iba por buen camino porque las antiguas y frágiles adaptaciones se estaban desalojando. Esto se aplica tanto al ámbito físico como al psicológico.
Síndrome de reemisión
Uno de los temores más comunes sobre comenzar a comer más se refiere al riesgo de "síndrome de realimentación", que puede ocurrir en las primeras etapas (la primera semana más o menos) de la restauración del peso. El síndrome consiste en trastornos metabólicos y bioquímicos que ocurren cuando los pacientes con desnutrición severa comienzan a ingerir más nutrientes. La secreción de insulina (que disminuye los niveles de azúcar en la sangre) se suprime durante el ayuno, y aumenta de nuevo una vez que aumentan los niveles de azúcar en la sangre en respuesta a una mayor ingesta de nutrientes. Esto resulta en una mayor síntesis de glucógeno, grasa y proteína, que requiere fosfatos, magnesio y potasio, cuyas reservas se agotan en alguien que está desnutrido. La absorción en las células del cuerpo de gran parte del contenido de electrolitos de la sangre conduce a un nivel bajo de fosfato sanguíneo, que a su vez puede causar debilidad muscular, confusión o delirio, convulsiones y otros síntomas, y puede conducir a la muerte por insuficiencia cardíaca a menos que el fósforo se administran suplementos, ya sea por vía intravenosa u oral.
Los que están en mayor riesgo son aquellos que están extremadamente demacrados, han estado por lo menos cinco días con alimentos insignificantes, o han estado vomitando o abusando de laxantes (véase Abraham, 2008, página 137). El riesgo se reduce asegurando una realimentación muy gradual, evitando los alimentos con alto contenido de azúcar refinada e idealmente mediante el monitoreo continuo de los niveles de electrolitos sanguíneos, el balance hídrico y la función del órgano, incluida la salud cardiovascular (ver Gunarathne et al., 2010). ) La suplementación con supervisión médica también puede ayudar: en un estudio (Ornstein et al., 2003) participaron 69 pacientes con anorexia entre 8 y 22 años que fueron hospitalizados para rehabilitación nutricional, se observaron bajos niveles de fosfato (hipofosfatemia) en el 27.5% de los pacientes: en cuatro pacientes, esto fue moderado y en 15 fue leve. Se administró suplementos y la única complicación grave fue un caso de taquicardia ventricular (frecuencia cardíaca alta pero regular).
El síndrome de recaída es mucho menos probable en personas cuyo peso es estable o que solo baja gradualmente, y que come todos los días sin vomitar. Y, de manera crucial, como es el caso de todas las complicaciones físicas que pueden surgir durante la realimentación, los riesgos deben sopesarse frente a los riesgos de permanecer desnutridos. Cuanto mayor es la malnutrición, mayor es el riesgo de complicaciones durante la recuperación, pero también, por supuesto, mayores son los riesgos de permanecer enfermo. La inanición puede causar (entre otras cosas) baja presión sanguínea y mala circulación; osteoporosis que conduce a posibles fracturas, deformidades y dolor; anemia; contracción del estómago, lo que lleva a un estiramiento incómodo y sensación de saciedad cuando se come más de una pequeña cantidad; aumento de los niveles de colesterol en la sangre debido a la falta de estrógeno; daño nervioso y muscular; bajos niveles de glucosa, lo que puede llevar al coma; insuficiencia renal; y la muerte por insuficiencia cardíaca (véase, por ejemplo, Treasure, 1997, pp. 106-7).
El hecho de enumerar estos riesgos tanto de recuperación como de permanecer enfermo no es inducir una sensación de miedo o desesperación paralizados. Por el contrario, cuando se enfrenta a la desalentadora idea de la recuperación, es importante tener en cuenta no solo lo que podría suceder si lo lleva a cabo, sino lo que podría suceder si no lo hace. Muchas personas con anorexia nunca experimentan ninguno de los síntomas extremos enumerados anteriormente, pero todos experimentarán algunos de los más leves: exceso de sensibilidad al frío, pérdida muscular y debilidad, trastornos del sueño, vejiga y estreñimiento débiles, exceso de crecimiento de vello en el cuerpo , amenorrea (cese del ciclo menstrual), etc., sin mencionar los efectos psicológicos estrechamente relacionados, como los patrones de pensamiento obsesivo y los comportamientos y una fijación en el peso y la forma del cuerpo.
Retención de líquidos, aumento de peso y restauración de grasa
Para la mayoría de los pacientes que emprenden la recuperación sin tratamiento hospitalario, las complicaciones serán desagradables pero no amenazarán la vida. Muchos de ellos parecen confirmar los peores temores de uno, ya que implican hinchazón visible que puede parecer depósitos de grasa. La retención de líquidos puede causar edema alrededor de los tobillos (durante el día) y alrededor de los ojos (por la noche), lo que aparentemente confirma que la recuperación no significará nada más que "engordar". (Aunque vale la pena señalar que el edema también puede ser una característica del hambre). Como con todos los problemas que pueden surgir, se puede reducir asegurando una realimentación gradual y sistemática.
Otra consecuencia alarmante de la retención de líquidos puede ser un aumento de peso desproporcionadamente rápido en los primeros días o semanas de comer, incluso una pequeña cantidad más, a medida que se reponen los líquidos en los tejidos entre las células del cuerpo y las reservas de glucógeno en el hígado y los músculos. (Esto refleja la rápida pérdida de peso que se puede esperar al principio de una dieta restringida en calorías, que se debe principalmente a la deshidratación). Este rápido aumento de peso (de alrededor de 1-1.5 kilos, o 2-3 libras) pronto se reduce y, a partir de entonces, se aplica una fórmula útil de regla general: puede esperar una ganancia de 0.5 kilos (aproximadamente 1 libra) por semana para un adicional de 500 calorías por día por encima de los niveles de mantenimiento. Durante los primeros días es importante no pesar demasiado a menudo (una vez por semana es suficiente), porque las fluctuaciones de peso pueden provocar ansiedad y angustia innecesarias.
En general, las fluctuaciones de peso en el transcurso del día y día a día no son insignificantes, por lo que es importante no atribuir importancia a una sola lectura, sino evaluar al menos tres lecturas, tomadas a lo largo de tres semanas, en orden para llegar a una conclusión sobre si el aumento de peso (o pérdida, o meseta) es una tendencia o simplemente una anomalía. (Consulte mi publicación "¿Pesar o no pesar?" Para obtener más información al respecto.) Después de aproximadamente tres semanas de un plan de realimentación seguido de forma consistente, la grasa comenzará a depositarse en una capa delgada por todo el cuerpo, que sirve como aislamiento y relleno protector, y ayudar a restablecer el equilibrio hormonal. Luego, gradualmente, las mejillas hundidas y los huecos entre los huesos se llenan; más tarde, en las mujeres, las nalgas, las caderas, los muslos y los senos también comenzarán a llenarse (véase Lucas, 2004, Capítulo 9).
Aquí vale la pena dedicar un poco de atención a la sección media en particular. Cualquier cambio en la barriga es especialmente probable que tenga en cuenta los miedos anoréxicos estándar, y en una de las muchas ironías de la naturaleza, los tipos de cambios que se temen probablemente sean exactamente lo que sucederá. Primero está la desaceleración de la digestión (los alimentos pueden tardar cuatro o cinco horas en pasar por el estómago en una persona hambrienta, a diferencia de aproximadamente 1.5 en una persona sana) y el desperdicio de músculos abdominales durante la inanición. Hinchazón y viento, malestar abdominal y calambres estomacales son posibles a medida que el sistema digestivo se adapta a cantidades más grandes de alimentos y los músculos involucrados se estiran y fortalecen. Evitar demasiada fibra insoluble puede ayudar en esta etapa. A más largo plazo, otra causa de cambios notables y no deseados alrededor de la sección media es la estrategia evolucionada del cuerpo de depositar grasa corporal preferentemente en esta área a fin de proteger los órganos vitales. Este desequilibrio en las reservas de grasa generalmente se normalizó en un año aproximadamente al alcanzar el peso estable final (El Ghoch et al., 2014), y es importante recordar que cumple un propósito y debe suceder. Como todo lo demás, pasará y no es un indicador confiable de cuál será el estado recuperado. La distribución de grasa puede ser un poco desigual durante los primeros meses, pero gradualmente se igualará. Entonces, el paciente que alguna vez tuvo un esqueleto puede comenzar a redescubrir cómo se ve y se siente su cuerpo sano.
Mente y cuerpo
Puede ser difícil distinguir entre los efectos fisiológicos y los psicosomáticos de comer más; de hecho, tal vez la distinción sea falsa. Las sensaciones de náuseas pueden intensificarse por el conocimiento de comer más de lo que alguna vez fue 'permitido', o de comer alimentos que una vez fueron 'prohibidos'. Mantener la mente enfocada en las razones que contribuyeron a la decisión de emprender la recuperación puede ser útil en este sentido. El profundo cansancio, ya sea la necesidad de dormir mucho o los sentimientos de debilidad física o ambos, puede ser una consecuencia directa de los cambios sistémicos iniciados tan pronto como haya más energía disponible para alimentarlos, y pueden ser consecuencia en parte del agotador proceso de recalibrando todos los hábitos anteriores de pensamiento y comportamiento: ahora el hambre ya no es algo que se debe ignorar a toda costa; ahora el autocontrol ha dejado de significar lo que solía … En muchos casos, será imposible establecer en qué medida el síntoma con el que está luchando es principalmente una característica física del inminente final de la malnutrición o una mezcla más compleja involucrando aprehensión psicológica en ese final. Pero en realidad no importa, porque mientras sigas haciendo lo que tienes que hacer para mantener el proceso en movimiento, es decir, seguir comiendo, todo pasará con el tiempo. El trauma psicológico pasará, en conjunto con, y gracias a, la recuperación física. Y su creciente aceptación mental y capacidad de recuperación acelerará la regeneración física al hacer que sea más fácil para usted seguir desarrollando sus nuevos hábitos de curación en torno a la comida y el ejercicio y el descanso.
En última instancia, tal vez lo más importante a tener en cuenta es que la incomodidad de estas complicaciones es una señal de lo dañado que está el cuerpo muerto de hambre. La incomodidad de la retención de líquidos durante la realimentación, por ejemplo, es proporcional al grado en que el cuerpo está deshidratado, y es una consecuencia de su rehidratación nuevamente. No hay forma de sortear estas dificultades físicas, así como no hay forma de evitar el hambre, pero la diferencia clave es que las primeras son un paso en el camino hacia la salud, mientras que las últimas solo marcan el progreso más profundo en la enfermedad. Estás haciendo lo correcto, y cuanto más incómodo se siente, más fuertemente se confirma. Este cierto conocimiento lo hace todo soportable.