TDAH y la escuela: evaluar la normalidad en un entorno anormal

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Según los datos recientes más autorizados, aproximadamente el 8% de los niños en los Estados Unidos, de entre 4 y 17 años, han sido diagnosticados con TDAH (Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad). [1] Los mismos informes señalan que el trastorno es aproximadamente tres veces más frecuente en los niños que en las niñas, lo que significa que aproximadamente el 12% de los niños y el 4% de las niñas han recibido el diagnóstico. Piénsalo. Doce por ciento de los niños -eso es aproximadamente un niño de cada ocho- ha sido determinado por alguna autoridad clínica, utilizando los criterios de diagnóstico oficiales establecidos por la Asociación Americana de Psiquiatría, para tener este trastorno mental en particular. [Nota agregada en junio de 2015. Ahora las cosas han empeorado. Según los últimos datos, ahora el 20% de los niños son diagnosticados con TDAH en algún momento de su carrera escolar.]

Si solo se utilizaran las calificaciones de los maestros, las cifras serían aún mayores. En un estudio que involucró a 16 escuelas diferentes y más de tres mil niños, los maestros completaron la lista estándar de diagnósticos de TDAH de conductas para los estudiantes en sus clases. [2] En ese estudio, donde las calificaciones de los maestros no se promediaron con las calificaciones hechas por los padres, el 23% de los niños de escuela primaria y el 20% de los niños de secundaria fueron diagnosticados con TDAH. Qué descubrimiento tan sorprendente. Según las calificaciones de los maestros, casi un cuarto de todos los niños de escuela primaria y un quinto de todos los niños de escuela secundaria tienen el trastorno mental, ¡TDAH!

TDAH es fundamentalmente un problema de ajuste escolar

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¿Qué significa tener TDAH? Básicamente, significa no adaptarse a las condiciones de la escuela estándar. La mayoría de los diagnósticos de TDAH tienen su origen en las observaciones de los docentes. [3] En el caso típico, un niño ha sufrido un dolor persistente en el cuello -no prestar atención, no completar las tareas, interrumpir la clase con movimientos excesivos y arrebatos verbales- y el maestro, en consecuencia, insta a los padres a consultar con un médico acerca la posibilidad de que el niño tenga TDAH. Utilizando las listas de verificación estándar de diagnóstico, el clínico toma en cuenta las calificaciones de los maestros y de los padres con respecto al comportamiento del niño. Si las calificaciones cumplen con el nivel de criterio, se realiza un diagnóstico de TDAH. Luego, se puede poner al niño en un medicamento como Adderall o Concerta, con el resultado, generalmente, de que el comportamiento del niño en la escuela mejora. El alumno comienza a hacer lo que el maestro le pide que haga; el aula está menos perturbada; y los padres se sienten aliviados. El medicamento funciona.

Los criterios de diagnóstico para TDAH, como se indica en DSM-IV (el manual de diagnóstico oficial de la Asociación Americana de Psiquiatría), claramente se refieren principalmente a la conducta escolar. El manual enumera nueve criterios que tienen que ver con la falta de atención y otros nueve que tienen que ver con la hiperactividad y la impulsividad. Si un niño manifiesta al menos seis de cada grupo de nueve, en un grado suficiente y durante un período de tiempo suficientemente largo, entonces se identifica que el niño tiene una u otra versión del TDAH. Dependiendo de qué conjunto de criterios se manifieste, el niño recibe un diagnóstico de TDAH tipo predominantemente inatento ; TDAH tipo predominantemente hiperactivo-impulsivo ; o tipo combinado de TDAH .

Aquí, para que pueda leer detenidamente, están las listas completas de criterios, citadas directamente del DSM-IV:

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Inatención

1. A menudo no presta mucha atención a los detalles o comete errores por descuido en el trabajo escolar, el trabajo u otras actividades.
2. A menudo tiene problemas para mantener la atención en las tareas o actividades de juego.
3. A menudo no parece escuchar cuando se le habla directamente.
4. A menudo no sigue las instrucciones y no puede terminar las tareas escolares, las tareas domésticas o las tareas en el lugar de trabajo (no debido a un comportamiento de oposición o por no entender las instrucciones).
5. A menudo tiene problemas para organizar actividades.
6. A menudo evita, no le gusta, o no quiere hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental durante un largo período de tiempo (como las tareas escolares o la tarea).
7. A menudo pierde cosas necesarias para tareas y actividades (por ejemplo, juguetes, tareas escolares, lápices, libros o herramientas).
8. A menudo se distrae fácilmente.
9. A menudo es olvidadizo en las actividades diarias.

Hiperactividad e impulsividad

1. A menudo se mueve nerviosamente con las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
2. A menudo se levanta del asiento cuando se espera que permanezca en el asiento.
3. A menudo corre o trepa cuando y donde no es apropiado (adolescentes o adultos pueden sentirse muy inquietos).
4. A menudo tiene problemas para jugar o disfrutar de actividades de ocio en silencio.
5. A menudo está "en movimiento" o con frecuencia reacciona como si "fuera conducido por un motor".
6. A menudo habla excesivamente.
7. A menudo deja escapar respuestas antes de que las preguntas hayan terminado.
8. A menudo tiene problemas para esperar su turno.
9. A menudo interrumpe o inmiscuye a los demás (por ejemplo, colillas en conversaciones o juegos).

De acuerdo, después de leer esta lista, ¿quién se sorprende de que a tantos niños se les haya diagnosticado TDAH y de que los maestros usualmente inicien el proceso de diagnóstico? Levanta la mano (pero no dejes escapar tu respuesta antes de llamarte).

Cuán conveniente es que tengamos esta forma oficial de diagnosticar a los niños que no se sientan quietos en sus asientos, a menudo no le prestan atención al maestro, no hacen las tareas que se les asignan regularmente, a menudo hablan sin turno y dejan escapar respuestas antes de que las preguntas hayan terminado. Solían llamarse "traviesos", a veces con el ceño fruncido, a veces con una sonrisa de reconocimiento de que "los niños serán niños" o "los niños serán varones", pero ahora sabemos que, por razones biológicas, están mentalmente desordenados. Y, maravilla de maravillas, incluso tenemos un tratamiento efectivo. Podemos darles una poderosa droga, una preparación de metilfenidato o anfetamina, que tienen efectos en el cerebro similares a los de la cocaína (pero sin la euforia) y, por buenas razones, son ilegales, a menos que se haya diagnosticado con un trastorno mental y una prescripción. El medicamento funciona. Los niños se vuelven más manejables y el manejo del aula se vuelve más fácil. [4]

El subtipo más común de TDAH es el Tipo Predominantemente Inatento. Este es el trastorno que solía llamarse simplemente ADD. Un pediatra muy respetado de la Universidad de Yale que trata (con drogas) a muchos niños diagnosticados con este trastorno hizo esta confesión interesante: " Un número desproporcionado de niños etiquetados como 'TDAH sin hiperactividad' son niños excepcionalmente brillantes y creativos. A menudo he pensado que estos niños encuentran que su propio teatro interior es mucho más rico e interesante que el teatro exterior del aula y, por lo tanto, se enfocan en él a expensas de la atención en el aula. . . La solución adecuada para este problema se haría a nivel escolar, un lugar donde es poco probable que tenga un efecto significativo. Sin embargo, puedo ayudar a estos niños a concentrarse y devolver su atención al aula. "[5]

¿Por qué tantos niños tienen dificultades para adaptarse a la escuela?

Desde una perspectiva evolutiva, la escuela es un entorno anormal. Nada como eso existió en el largo curso de evolución durante el cual adquirimos nuestra naturaleza humana. La escuela es un lugar donde se espera que los niños pasen la mayor parte del tiempo sentados tranquilamente en sillas, escuchando a un maestro hablar sobre cosas que no les interesan particularmente, leyendo lo que se les dice que deben leer, escribiendo lo que se les dice que escriban, y devolviendo la información memorizada a las pruebas. Como he detallado en ensayos previos, durante todo el curso de la historia humana hasta hace muy poco, los niños estaban a cargo de su propia educación. Aprendieron siguiendo sus propias guías instintivas internas, lo que los llevó a hacer innumerables preguntas (sus propias preguntas, no las de los demás), para conversar con los demás como compañeros iguales, explorar su mundo activamente y practicar las habilidades cruciales para su cultura a través del juego autodirigido en grupos mixtos por edad. [Véase Los niños se educan a sí mismos II: La sabiduría de los cazadores-recolectores]

Desde mi perspectiva evolutiva, no es en absoluto sorprendente que muchos niños no se adapten al entorno escolar, de manera que conducen al diagnóstico de TDAH. Todos los niños normales tienen al menos algunas dificultades para adaptarse a la escuela. No es natural que los niños (o cualquier otra persona, para el caso) pasen tanto tiempo sentados, tanto tiempo ignorando sus preguntas e intereses reales, tanto tiempo haciendo exactamente lo que se les dice que hagan. Los humanos somos altamente adaptables, pero no somos infinitamente adaptables. Es posible empujar un entorno tan fuera de los límites de la normalidad que muchos de nuestros miembros simplemente no pueden cumplirlo, y eso es lo que hemos hecho con las escuelas. No me sorprende que la tasa de diagnóstico de TDAH comenzó a dispararse durante la misma década (la década de 1990) cuando las escuelas se volvieron aún más restrictivas de lo que habían sido antes: cuando las pruebas de alto riesgo se volvieron prominentes, cuando se abandonaron los recreos, cuando a los maestros se les dijo que deben enseñar a las pruebas estandarizadas y que todos deben aprobar o que los maestros mismos podrían perder sus trabajos.

Intolerancia de las escuelas a la diversidad humana normal

¿Por qué algunos niños se adaptan a la escuela mejor que otros? La respuesta a eso radica en la biología, la biología normal, no la biología anormal. Por buenas razones evolutivas, los miembros de nuestra especie varían genéticamente en formas que crean diversidad en la personalidad. [6] Las personas siempre han vivido en comunidades, y las comunidades -así como las personas que las integran- se benefician de la diversidad. Es bueno que algunas personas estén relativamente restringidas mientras que otras son más impulsivas, que algunas son relativamente pasivas mientras que otras son más activas, que algunas son cautelosas, mientras que otras son más audaces, y así sucesivamente. Estas son algunas de las dimensiones que componen la personalidad normal. En situaciones donde las personas son libres, encuentran formas de comportarse y aprender que se adaptan mejor a su naturaleza biológica, y a través de esos medios hacen contribuciones únicas a las comunidades en las que viven. Los entornos humanos normales siempre tienen una variedad de nichos que las personas pueden ocupar, y las personas que son libres, naturalmente, eligen nichos donde se sienten más cómodos y felices, los nichos que mejor se adaptan a su naturaleza biológica.

Pero la escuela, especialmente hoy, no tiene una variedad de nichos. Se espera que todos hagan lo mismo, al mismo tiempo, de la misma manera. Todos deben pasar las mismas pruebas. Algunas personas, al parecer la mayoría, tienen una personalidad que les permite adaptarse lo suficientemente bien al entorno escolar que pasan las pruebas y evitan comportarse de una manera que los maestros no pueden tolerar. La escuela puede pasar factura, pero el costo no es tan obvio. El precio puede manifestarse como ansiedad difusa, o depresión moderada, o cinismo, o supresión de la iniciativa propia y la creatividad; pero el sistema escolar puede absorber todo eso. Esas características se consideran "normales". A menos que se vuelvan realmente extremas, no obtienen diagnósticos DSM-IV. Son los niños cuyas personalidades no les permiten estar de acuerdo con el sistema que recibe los diagnósticos de TDAH. Y la mayoría de esos son niños.

Una de las características biológicas que predispone al TDAH en el entorno escolar, obviamente, es el cromosoma Y. Por razones evolutivas, los niños son, en promedio, más activos físicamente, más aventureros (en el sentido de asumir riesgos), más impulsivos y menos obedientes que las niñas. Una distribución normal de tales rasgos existe tanto para niños como para niñas. Las distribuciones se superponen considerablemente, pero no son idénticas. El límite en la distribución que le da un diagnóstico de TDAH en nuestra sociedad actual es en un punto que incluye aproximadamente el 12% de los niños y el 4% de las niñas. En otro entorno, donde podían elegir sus nichos, a la mayoría de esos niños les iría bien.

Una historia ilustrativa

Concluiré con una historia real para ilustrar todo esto. Pertenece a un joven a quien conozco bien desde que tenía trece años. A lo largo de sus años escolares fue divertido, juguetón, extraordinariamente impulsivo y un gran dolor en el cuello para prácticamente todos sus maestros. Rara vez completaba una tarea escolar y era constantemente perturbador en clase. Realmente no podía concentrarse en ninguna de sus lecciones escolares y parecía incapaz de evitar decir lo que pensaba, en lugar de lo que se suponía que debía decir. Sus padres eran llamados regularmente para conferencias. Cuando los funcionarios escolares pidieron a sus padres que lo llevaran a una clínica para el diagnóstico de TDAH, su madre, un médico que sabía que los efectos cerebrales a largo plazo de los medicamentos utilizados para tratar el TDAH nunca se han probado en humanos y han demostrado ser nocivos en animales de laboratorio. -refused para hacerlo. El niño tenía todas las características del tipo combinado de TDAH, y no tengo dudas de que hubiera recibido ese diagnóstico si su madre hubiera dado su consentimiento. Gracias a un subdirector relativamente indulgente y comprensivo, fue transferido de grado a grado, a pesar de que no hizo casi ninguno de los trabajos asignados y falló en la mayoría de sus exámenes. Se graduó de la escuela secundaria al final de su clase.

Entonces comenzó la parte buena de su vida. Claramente no apto para la universidad, hizo un año en un programa de pasantías y descubrió que disfrutaba cocinar y era bueno en eso. Después de trabajar en un restaurante por un tiempo, recibió recomendaciones que lo llevaron a una escuela culinaria, donde le encantó el trabajo y se destacó. Ahora, a la edad de 22 años, tiene un excelente trabajo como asistente del chef en un restaurante muy concurrido y muy exitoso. En este entorno, que requiere un trabajo constante, activo y práctico y el tipo de brillo mental que implica atender y responder a muchas fuentes competidoras e inmediatamente exigentes a la vez, él brilla. Él ha encontrado su lugar. No aprendió nada de sus 13 años de educación pública, pero, debido a su personalidad boyante, la escuela no lo destruyó. Cuando finalmente terminó la escuela, libre para perseguir sus propios intereses en el mundo real, encontró su nicho y ahora está prosperando allí. El mundo real, gracias a Dios, es muy diferente de la escuela.

Actualización: publicaciones de seguimiento que responden preguntas planteadas por esta publicación

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La "personalidad del TDAH": sus fundamentos cognitivos, biológicos y evolutivos

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Experiencias de niños etiquetados con TDAH que cambian de escuela convencional a educación en casa o no escolarización

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Notas
* Algunos hipervínculos en estas publicaciones se generan automáticamente y pueden o no vincularlo con sitios relevantes. Los enlaces generados por el autor se distinguen de los automáticos por los subrayados.
[1] Para datos de prevalencia de TDAH, ver: Vissar et al. (Feb., 2007), Pediatrics 119 , S99-S106; Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (2 de septiembre de 2005), "Salud mental en los Estados Unidos: Prevalencia del diagnóstico y tratamiento con medicamentos para el TDAH", MMWR: Morbitidy and Mortality Weekly Report 54 , 842-846; y Mayes et al (2009), Medicando niños: TDAH y salud mental pediátrica (Harvard University Press), p 2.
[2] Nolan et al. (2001), el docente informa sobre los síntomas del TDAH, ODD y EC del DSM-IV en escolares. Revista de la Academia de Psiquiatría Infantil y Adolescente, 40 , 241-249.
[3] Ver Mayes et al., P 4.
[4] Para hacer que el TDAH no parezca solo un problema escolar, el DSM-IV agrega la estipulación de que los síntomas deben verse en al menos otro entorno, no solo en la escuela. Sin embargo, no estipula que el otro entorno tenga que ser radicalmente diferente de la escuela. Es fácil ver cómo los padres, después de convencerse de que su hijo tiene TDAH a partir de los informes escolares, pueden "ver" tales síntomas en casa o en otro entorno, especialmente mientras hacen la tarea o cuando participan en actividades dirigidas por adultos, como lecciones o deportes formales fuera de la escuela. Sin embargo, el hecho de que estos síntomas no se manifiesten tanto fuera de la escuela explica probablemente por qué las tasas de diagnósticos de TDAH basadas solo en los informes de los maestros son mucho más altas que las basadas en una combinación de informes de maestros y padres.
[5] Sidney Spiesel, citado por Mayes et al., P 12.
[6] Para una discusión documentada sobre la base evolutiva para la diversidad de la personalidad en humanos y otras especies, ver P. Gray (2010), Psychology, 6ª Edición , pp 560-570.