En esta entrevista con el Dr. Daniel Carlat (DC) para The Carlat Psychiatry Report (un boletín informativo para psiquiatras), analizo la terapia psicodinámica y cómo difiere de la atención psiquiátrica de rutina. ¿Qué enfoque le gustaría a usted o a un ser querido?
DC : Para la mayoría de los psiquiatras, evaluar a un paciente implica llegar a un diagnóstico de DSM y encontrar un medicamento apropiado para ese diagnóstico. ¿En qué se diferencia el enfoque psicoterapéutico?
Shedler: Para la mayoría de los pacientes, las categorías diagnósticas de DSM son una forma pobre y extraordinariamente limitante de comprender el sufrimiento emocional (lea mi publicación sobre esto). En primer lugar, la mayoría de los pacientes no vienen a nosotros empaquetados en categorías claras de diagnóstico. En segundo lugar, DSM supone que es útil ver el sufrimiento emocional como una "enfermedad", como la gripe o la diabetes o la tiña. Fomenta la ficción de que puedes tratar el dolor emocional como una enfermedad encapsulada que es separable de la persona que experimenta el dolor. Pero la mayoría de los problemas que llevan a las personas al tratamiento están entretejidas en la estructura de sus vidas. Es menos una cuestión de lo que "tiene" el paciente que quiénes son: su forma de ser en el mundo.
DC : Entonces esta es una forma diferente de ver los trastornos psiquiátricos: no hacer coincidir a un paciente con un diagnóstico, sino dedicar más tiempo a entender al paciente como persona.
Shedler: Sí. En raras ocasiones es útil pasar de un diagnóstico psiquiátrico a una decisión de tratamiento, como ahora muchos profesionales están capacitados para hacerlo, sin comprender el significado de las dificultades de la persona y su contexto psicológico más amplio. Sería más útil pensar en la depresión, por ejemplo, no como una enfermedad sino como el equivalente emocional de la fiebre. La fiebre es una respuesta inespecífica a una amplia gama de afecciones subyacentes, desde el resfriado común hasta el Ébola. El diagnóstico no termina con tomar la temperatura de un paciente. La depresión es, asimismo, una respuesta inespecífica a una amplia gama de dificultades subyacentes. Para ayudar a nuestros pacientes, debemos tratar las causas de la "fiebre".
DC: ¿Puede darnos un ejemplo de este principio en acción?
Shedler: un residente psiquiátrico y yo tratamos a un paciente de unos 30 años que había estado en tratamiento psiquiátrico durante 15 años con poco o ningún beneficio. Él sufría de depresión crónica y vino a pedir cambios en los medicamentos. Nos reunimos con el paciente y le preguntamos qué estaba pasando en su vida, la trayectoria que lo había llevado a donde estaba y sus pensamientos sobre lo que podría ayudarlo a sentirse mejor. Dijo: "He tenido psicoterapia antes, no funciona para mí". Pero a medida que hablamos más, quedó claro que nunca se había involucrado en un proceso de psicoterapia significativo.
Había tomado una medicación tras otra, y había pasado por una sopa de letras de breves psicoterapias "basadas en evidencia" ("sopa de letras" porque todas las terapias son conocidas por acrónimos de tres o cuatro letras). Pero no pudo decir nada sobre lo que aprendió sobre sí mismo en ninguna de estas terapias, ni pudo decir nada significativo acerca de su relación con ningún terapeuta.
DC: Pero este paciente pensó que había pasado años en terapia. Entonces, como psiquiatras, ¿cómo determinamos si una persona ha tenido una prueba sólida de terapia?
Shedler: si una persona ha tenido una terapia significativa, podrá analizarla de manera significativa. Puede preguntar al paciente: "Hábleme de su terapia anterior. ¿Cómo fue la relación con tu terapeuta? ¿Qué aprendió sobre usted? "En este caso particular, lo que fue sorprendente fue que este paciente inteligente no tenía el concepto de que la psicoterapia implicara una relación. Consideraba a los terapeutas simplemente como "proveedores" que dispensan diversas técnicas e intervenciones.
DC: Entonces deberíamos preguntar: "Veo que has tenido algo de psicoterapia. ¿Qué tipo de cosas recuerdas cuando saliste de la terapia?
Shedler: Ciertamente. También invitamos al paciente a que nos dijera cómo entendía su depresión: su propia opinión sobre lo que lo estaba haciendo tan infeliz y haciendo que su camino a través de la vida fuera tan doloroso. Sorprendentemente, nadie le había preguntado esto. La idea de que su depresión, su tristeza y su vacío podían tener un significado , que era algo para reflexionar y potencialmente comprender, era completamente ajena.
Pasó cerca de nueve meses en terapia haciendo una pequeña charla y manejando temas emocionalmente significativos. Después de nueve meses de trabajo, con el médico señalando repetidamente cómo el paciente cerró ciertas áreas de pensamiento y discusión, comenzó a abrirse. Él reveló que en sus pensamientos privados, él era hipercrítico de casi todos. Él conocería a alguien, afinaría un defecto percibido, luego los condenaría y los descartaría.
Lo siguiente que surgió fue que se veía a sí mismo a través de las mismas lentes. Él estaba constantemente condenándose y atacándose a sí mismo. En ese punto, podríamos redefinir su "depresión" de una manera que hizo posible hacer un poco de trabajo psicológico. Pudimos decir: "Si tratas mal a alguien, si criticas y abusas de ellos, duele" . Eso también es cierto cuando la persona que maltratas eres tú misma. El daño resultante es lo que has estado llamando 'depresión' ". Ese fue el punto de inflexión en su tratamiento.
DC: Pero tomó nueve meses. La mayoría de los psiquiatras no tienen nueve meses para hacer terapia semanal.
Shedler: ¿Quién decidió eso? ¿Cuándo llegaron los psiquiatras a prepararse para aceptar esto? Este es un problema con el enfoque de "diagnosticar y prescribir" al tratamiento: nunca sabemos quiénes son nuestros pacientes o qué necesitan. También es un problema con la psicoterapia breve y manualizada (mira mi blog sobre esto). Muchos pacientes requieren tiempo para revelarse a nosotros mismos, y para el caso, para revelar ciertas cosas a sí mismos. Así que el terapeuta y el paciente pueden tener la ilusión de que han completado la terapia cuando la terapia real nunca comenzó. Los psiquiatras pueden encontrar presión económica o de otro tipo para adaptar sus prácticas a controles de medicamentos de 15 minutos, pero eso no significa que sea una buena atención.
DC: ¿Qué piensas sobre las técnicas de TCC que se usan para los trastornos de ansiedad? La psicoterapia para los trastornos de pánico tiende a ser un enfoque manual, guiado por menús, y algunas veces se dice que solo toma un par de sesiones para funcionar.
Shedler: hay mucha investigación sobre esto. Si hablamos de una persona psicológicamente sana con buenas relaciones, buenos vínculos, que está funcionando bien en otros dominios, entonces podemos tratar un síntoma encapsulado de, digamos, ataques de pánico con relativa rapidez. Pero esa no es la forma en que la mayoría de los pacientes vienen empaquetados. Sabemos clínica y empíricamente que la mayoría de los pacientes cumplen los criterios para diagnósticos múltiples, y sus síntomas se basan en su constitución psicológica o personalidad. Los tratamientos breves y manualizados son efectivos para un pequeño subconjunto de pacientes de alto funcionamiento con trastorno de pánico sin complicaciones. La investigación muestra que la terapia psicodinámica breve es efectiva para el trastorno de pánico.
DC: ¿Cómo funciona el tratamiento psicodinámico del pánico u otro tipo de trastorno de ansiedad?
Shedler: Un punto de partida es el reconocimiento de que el pánico es miedo. La persona tiene miedo a algo Cuando lo que es aterrador es externo y obvio, lo llamamos miedo. Cuando lo que es aterrador es interno y no obvio, podemos llamarlo trastorno de pánico. Pero la experiencia de pánico no carece de significado psicológico. No ocurre en un vacío psicológico. La terapia implica explorar la experiencia interna del paciente para hacer explícito lo que es aterrador y sacarlo a la luz del día. Dicen que la luz del sol es el mejor desinfectante. El paciente no tiene que pasar por la vida aterrorizado por algo que, visto a la luz del día, no es tan aterrador después de todo. Los pacientes con trastorno de pánico no pueden decirnos inicialmente qué es aterrador. Ellos no saben. Así que los ayudamos a explorar su mundo interior y ponerle palabras a su miedo.
DC: ¿En qué se diferencia esto del procedimiento de obtener "pensamientos automáticos" en CBT?
Shedler: Esta es un área donde hay cierta convergencia entre los enfoques psicodinámicos y cognitivos. Recuerde que Aaron Beck, el padre de la terapia cognitiva, era un psicoanalista. Los terapeutas cognitivos hablan de pensamientos automáticos, los terapeutas psicodinámicos hablan de seguir la cadena de asociaciones del paciente. En ambos casos, la intención es ayudar al paciente a asistir a las áreas de la vida mental que de otra manera escapan al aviso.
La diferencia es que en la terapia psicodinámica, hay un reconocimiento de que puede tomar mucho trabajo antes de que una persona pueda poner palabras a ciertos aspectos de la experiencia interna. Puede hacerle una pregunta a una persona y obtener una respuesta perfectamente verdadera. Puede continuar con la pregunta al preguntar "¿Qué más le viene a la mente?" Y obtener una respuesta completamente diferente que también es cierta. Y puede continuar de esta manera, cada vez descubriendo capas adicionales de significado.
DC: Por favor, dennos un ejemplo de enfoque psicodinámico para un paciente que tiene pánico.
Shedler: Uno de mis residentes de psiquiatría trató con éxito a un paciente con trastorno de pánico en un breve tratamiento de menos de 12 semanas. El paciente era una persona por lo demás de alto funcionamiento. Ella experimentó sus ataques de pánico como surgidos "de la nada". La invitamos a hablar libremente, sin editar ni censurar sus pensamientos, y seguirlos a donde quiera que ellos guiaran. Sus pensamientos constantemente corrieron a insatisfacciones con su esposo. Y aunque se quejaba de él, nunca expresó enojo. Llegamos a reconocer que ella tenía miedo de su propia ira. Se podría decir que tuvo una "fobia afectiva". Los ataques de pánico tomaron el lugar de la ira.
DC: ¿Cómo se dirigió esto?
Shedler: En el transcurso de la terapia, comenzó a reconocer su enojo, y también a reconocer las diversas cosas que hizo para evitarlo. Ella comenzó a reconocer que estaba bien atenderlo y ponerlo en palabras. No era tan peligroso después de todo; no la destruyó a ella, ni a su esposo, ni a su médico. Ella se sintió más cómoda con esta parte de sí misma. Cuando ya no experimentó su ira como intolerable y ajena, comenzó a comprender mejor sus necesidades emocionales y a comunicarlas mejor a los demás, incluido su esposo.
Las cosas cambiaron interna y externamente. Internamente, obtuvo acceso a áreas de la vida emocional que anteriormente eran ajenas. Externamente, podría satisfacer mejor sus necesidades cuando se permitiera reconocerlas y expresarlas. Los temas psicológicos subyacentes a su pánico también se manifestaron en la relación terapéutica. Ella reflexivamente evitó los sentimientos de ira e irritación hacia su médico y la terapia, y su médico la ayudó a reconocer esto. Entonces hubo una reverberación o interacción entre los patrones de relación con su esposo y los patrones de relación que surgieron en la relación de terapia. Eso es lo que queremos decir con el término transferencia .
DC : Interesante. ¿Alguna idea final?
Shedler: Si nos consideramos como "proveedores" cuyo papel no es más que dispensar intervenciones o medicamentos, nos alejamos de las cosas que hacen que este trabajo sea rico y gratificante: la oportunidad de crear relaciones significativas, de conocer verdaderamente a nuestros pacientes, de hacer una diferencia en sus vidas. El trabajo ya no es una vocación, es solo un trabajo. Creo que eso es malo para el alma, la del paciente y la del médico también.
Jonathan Shedler, PhD practica psicoterapia en Denver, Colorado y en línea por videoconferencia. Es profesor clínico asociado en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado. El Dr. Shedler brinda conferencias a audiencias profesionales a nivel nacional e internacional y brinda asesoramiento y supervisión clínica en línea a profesionales de la salud mental de todo el mundo.
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© 2013 por Jonathan Shedler, PhD
