Uno de los misterios perdurables en los círculos de investigación de la esquizofrenia ha sido la disparidad en los resultados entre pacientes con esquizofrenia en "países en desarrollo" y aquellos en países "desarrollados". El misterio surgió en 1979, cuando los investigadores de la Organización Mundial de la Salud anunciaron que, en un estudio de cinco años, los pacientes en los países en desarrollo habían tenido mejores resultados que los de los Estados Unidos y otros países "desarrollados". Un segundo estudio produjo los mismos resultados sorprendentes. En los países en desarrollo, concluyeron los investigadores de la OMS, los pacientes con esquizofrenia disfrutaban de "un resultado social excepcionalmente bueno", mientras que vivir en un país desarrollado era un "fuerte predictor" de que una persona nunca se recuperaría por completo.
Pero hoy, según un informe reciente de investigadores de Eli Lilly que están llevando a cabo un estudio de 17,000 pacientes externos con esquizofrenia en 37 países, esa disparidad en los resultados ha desaparecido en gran medida. Y ahí, creo, se encuentra una clave para resolver el misterio original.
La hipótesis de la OMS
Después del primer estudio, los investigadores de la OMS naturalmente especulaban sobre las causas de la disparidad en los resultados, y una de sus hipótesis fue esta: quizás los pacientes en los países en desarrollo cumplían más con los medicamentos. Esta hipótesis tenía sentido, los antipsicóticos presumiblemente mejoraron los resultados a largo plazo, por lo que los investigadores de la OMS, en el segundo estudio, evaluaron el uso de medicamentos. Sin embargo, descubrieron que en los tres países en desarrollo, India, Colombia y Nigeria, solo el 16% de los pacientes recibía regularmente antipsicóticos, en comparación con el 61% de los pacientes en los países desarrollados. Los resultados fueron mejores en los países donde los pacientes no se mantuvieron regularmente con los medicamentos.
Una vez que los investigadores de la OMS tuvieron estos datos en sus manos, volvieron su atención a las diferencias culturales como la fuente probable de la disparidad en los resultados. Quizás los pacientes en los países pobres no están tan aislados y son más capaces de encontrar trabajo. Cualquier idea de que una variación en el tratamiento médico podría ser la causa de la disparidad en los resultados fue en su mayoría olvidada. Pero, si volvemos a su hipótesis inicial hoy, parece justo plantear esta pregunta largamente descuidada: ¿es posible que un paradigma de cuidado que implique el uso limitado y selecto de antipsicóticos produzca mejores resultados a largo plazo?
La literatura de resultados para antipsicóticos
Thorazine se introdujo en la medicina de asilo en 1954, por lo que existe un historial de 50 años de estudios de resultados que se pueden rastrear para determinar cómo los fármacos afectan el curso a largo plazo de la esquizofrenia. Estas son solo tres de las muchas sorpresas que se pueden encontrar en esa historia:
Por lo menos, estos tres estudios apoyan la idea de que el uso selectivo y limitado de los medicamentos produciría mejores resultados a largo plazo que un paradigma de cuidado de "uso continuo para todos los pacientes".
Dos experimentos
Ahora, si quisiéramos probar si el uso diferente de medicamentos en los estudios de la OMS fue una razón clave para la disparidad en los resultados, nos gustaría ver dos experimentos en ejecución. Queremos que un país desarrollado use antipsicóticos de manera selectiva y limitada, y vea cómo les fue a sus pacientes a largo plazo. Entonces desearíamos que una nación en desarrollo usara antipsicóticos de una manera más integral, y ver cómo les iba a sus pacientes. Afortunadamente, ahora tenemos evidencia de ambos tipos.
Desde 1992, la comunidad médica de la región occidental de Laponia, en el norte de Finlandia, ha estado utilizando antipsicóticos de forma selectiva y prudente. Al cabo de cinco años, solo alrededor de un tercio de los pacientes psicóticos de su primer episodio han estado expuestos a antipsicóticos, y solo alrededor del 20% se mantienen regularmente con los medicamentos. Esta es una tasa de "uso continuo" similar a la tasa para pacientes esquizofrénicos de países en desarrollo en el segundo estudio de la OMS, y aquí están los resultados a largo plazo para pacientes psicóticos de primer episodio de Laponia occidental: el ochenta y seis por ciento están trabajando o de regreso escuela al final de cinco años, y solo el catorce por ciento están en discapacidad a largo plazo. Estos resultados son mucho mejores que la norma en Europa occidental y el resto del mundo desarrollado.
El estudio en curso de Eli Lilly sobre 17,000 pacientes ambulatorios con esquizofrenia en 37 países (en todas las regiones del mundo, excepto en América del Norte) proporciona evidencia del segundo tipo. El 90% de los pacientes incluidos en el estudio habían estado tomando antipsicóticos durante algún tiempo (con una mediana de duración de la enfermedad de siete años) y, por lo tanto, cuando los investigadores de Lilly evaluaron sus "características iniciales", buscaron resultados transculturales para pacientes que habían sido tratados con un paradigma de cuidado que enfatizaba el uso regular de los medicamentos. El tratamiento médico fue muy similar para todos los pacientes incluidos en el estudio, y los investigadores de Eli Lilly concluyeron que los pacientes en los países "en desarrollo" y "desarrollados" mostraron una "similitud sustancial" en sus resultados, que podrían describirse como bastante pobres . Solo el 19% de los pacientes que ingresaron al estudio Eli Lilly estaban empleados, y el 69% vivían en "viviendas dependientes". Los pacientes eran sintomáticos la mayor parte del tiempo, y muchos estaban agobiados por los efectos secundarios de los medicamentos. "Junto con los puntajes de síntomas, estos datos demuestran que los pacientes en esta población de estudio están experimentando una carga significativa de enfermedad", escribieron los investigadores de Eli Lilly.
En resumen, en este estudio de Eli Lilly, la disparidad en los resultados entre pacientes en países en desarrollo y desarrollados había desaparecido. Los pacientes en los países en desarrollo ya no gozaban del "resultado social excepcionalmente bueno" que tenían en los estudios anteriores de la OMS.
Resumiendo la evidencia
Sé que esta publicación, dado que contradice la sabiduría convencional de que los pacientes con esquizofrenia necesitan tomar antipsicóticos durante toda su vida, parecerá "extravagante" para algunos lectores. Pero creo que hay un rastro de pruebas consistentes aquí, y que lleva a la conclusión de que una diferencia en el uso de medicamentos en los estudios de la OMS fue una de las razones principales por las que los pacientes de los países en vías de desarrollo tuvieron un mejor pronóstico. Y si es así, eso tiene profundas implicaciones para un modelo de cuidado de "mejor uso" hoy en día.
