Los analgésicos opiáceos como Vicodin (hidrocodona) y OxyContin (oxicodona) son herramientas médicas cruciales que son adictivas y se abusan ampliamente. Los tranquilizantes y las pastillas para dormir de la clase de las benzodiazepinas, por ejemplo, Xanax (alprazolam), Ativan (lorazepam) y Klonopin (clonazepam), son seguros y efectivos en el uso limitado a corto plazo, pero a menudo se toman con demasiada libertad, lo que lleva a la tolerancia al medicamento y riesgos de retiro. Los estimulantes como el Ritalin (metilfenidato) y Adderall (anfetamina) alivian la carga del TDAH, pero también se utilizan ampliamente como ayudas para el estudio universitario y recreativamente. Todos estos medicamentos están disponibles solo con receta médica. Esto significa que los prescriptores actúan como guardianes, lo que permite el acceso a las necesidades médicas y lo niega de otra manera.
Esta puerta de entrada puede ser difícil. Los médicos son detectores de mentiras imperfectos y pueden ser engañados con una historia plausible. El dolor, la ansiedad, el insomnio y la falta de atención son en su mayoría invisibles. Internet ofrece lecciones rápidas sobre cómo falsificar un historial médico. Más allá de la evaluación inicial, cada médico tiene pacientes que repetidamente "pierden" frascos de analgésicos o tranquilizantes y solicitan más. Ver en secreto a varios médicos para obtener la misma droga sigue siendo bastante fácil. Mientras unos pocos médicos manejan "fábricas de píldoras" ilegales y descuidan el rol de guardián, muchos más simplemente están demasiado sobrecargados para estar atentos con cada paciente.
Ninguno de nosotros nos convertimos en médicos para luchar en la guerra contra las drogas. Por el contrario, la mayoría de nosotros se siente incómodo al dudar de la honestidad de nuestros pacientes. Es estresante preocuparse por ser demasiado sospechoso o crédulo, y es una pérdida de tiempo valioso.
La posibilidad de abuso de tranquilizantes surgió recientemente con un nuevo paciente mío. Mi preocupación llevó a múltiples llamadas telefónicas a farmacias y a consultar la base de datos California CURES en línea. Estaba lo suficientemente convencido de que algo andaba mal que me enfrenté a mi paciente, que respondió llamándome por mi nombre, haciendo vagas amenazas y dejándose ir sin pagar la cita (y, por supuesto, nunca volver). Aunque la reacción parecía confirmatoria, en verdad todavía no estoy seguro de si mis sospechas eran correctas. ¿Por qué me puse a mi paciente y a mí mismo por ese dolor? Porque quería "no hacer daño". Aceptar el papel del guardián de puerta requiere un escrutinio y, a veces, confrontar al paciente en la puerta de embarque.
Consideremos otras drogas que se usan tanto médica como recreativamente, pero a diferencia de las mencionadas anteriormente, no involucre a un médico guardián.
El mejor candidato puede ser el cannabis. Actualmente legal en 25 estados, la marihuana medicinal requiere la autorización de un médico pero no una receta que especifique la dosis, la frecuencia, la duración del tratamiento o la vía de administración. Por definición, un medicamento de Lista I como la marihuana no está "aprobado por la FDA" para ningún uso médico. Sin embargo, el cannabis se parece mucho al medicamento de la Lista II de Adderall: tiene unos pocos usos médicos sólidos, un conjunto mucho más grande de temas dudosos o controvertidos, y un vasto mar de uso recreativo mayoritariamente ilegal. Una gran cantidad de marihuana medicinal se utiliza para la relajación o el sueño, borrando la distinción médico-recreativo de la misma forma que Adderall lo hace cuando se usa para estudiar. El uso puramente recreativo es legal en cuatro estados a partir de este momento. La legalización está en la boleta de este noviembre en cinco estados adicionales, incluyendo California donde practico.
Nunca he autorizado la marihuana medicinal, aunque varios de mis pacientes han sido aprobados por otros médicos y la utilizan regularmente. Una vez que un paciente me dice que usa marihuana, ya sea que haya sido aprobado por un médico o (por ahora) ilegalmente, puedo actuar en mi papel preferido como asesor. Podemos analizar los riesgos y beneficios, sativa versus indica, THC y CBD, todo ello sin tener que cuestionar la historia de mi paciente, tomar una decisión paternalista sobre si autorizar el acceso, o incluso emitir un juicio sobre la decisión de usarlo.
En los estados donde el cannabis recreativo es nuevo legal, se une a las tres drogas ya nativas de nuestro paisaje cultural. Los adultos consumen alcohol, cafeína y nicotina sin receta, portero o aro para saltar. Y aunque rara vez lo pensamos, los tres tienen efectos medicinales. El alcohol puede reducir el estrés, ayudar a dormir y puede promover la salud de muchas otras maneras. La cafeína trata la fatiga, las migrañas y posiblemente la obesidad. La nicotina alivia la enfermedad de Parkinson y tal vez la esquizofrenia, y ayuda a perder peso. Si bien las tasas de tabaquismo están disminuyendo en los EE. UU., La mayoría de los estadounidenses continúa consumiendo alcohol y cafeína a menudo y por una compleja combinación de razones: gusto, efectos psicoactivos, costumbres sociales y, a veces, con fines puramente medicinales. El uso generalizado también conduce a la adicción en un subgrupo significativo de la población: la cafeína se vuelve necesaria y no solo opcional, y hacemos esfuerzos extraordinarios para controlar el alcoholismo. Tan trágico como esto es, casi todos están de acuerdo en que la Prohibición era el mal mayor.
Me gusta que soy un asesor, no un guardián, para la marihuana y los (otros) vicios legales. También rechazo el rol de guardián de los estimulantes al decirle a las personas que llaman que no trato el TDAH. Esto es más complicado: mi negativa a tratar un trastorno psiquiátrico legítimo es posiblemente demasiado quisquilloso. Puede ser difícil para un sufridor serio obtener una evaluación y tratamiento exhaustivos, incluso si, paradójicamente, es demasiado fácil para un abusador de drogas contar una historia de sollozos y obtener una receta. Sin embargo, con los estimulantes como con la marihuana medicinal, me incomoda hacer las distinciones de Salomón donde los usos médicos y no médicos se encuentran tan cerca de un continuo.
En cualquier caso, trazo la línea allí. Sigo recetando tranquilizantes y pastillas para dormir a mis pacientes que parecen necesitarlos. Inconscientemente puedo ayudar al abuso de sustancias en algunos casos, pero la alternativa es no recetar ningún medicamento abusivo, una postura que se siente demasiado delicada. Después de todo, el control de medicamentos es la norma para muchos médicos. Los oncólogos, cirujanos y médicos de urgencias no pueden decirles a los pacientes que no tratan el dolor. El cirujano general Vivek Murthy envió una carta a todos los médicos estadounidenses en agosto instándonos a ayudar a combatir la "epidemia de opioides" limitando las dosis y duraciones de las prescripciones opioides y sustituyendo las alternativas no narcóticas, en esencia, por ser mejores guardianes.
La única forma de evitar al médico como guardián es hacer que todos los medicamentos estén disponibles sin receta médica. La perspectiva de narcóticos y anfetaminas en el mercado abierto nos parece a la mayoría de nosotros extremadamente necia, aunque la Prohibición y la fallida guerra contra las drogas deberían hacernos reflexionar. La otra estrategia es abrazar la puerta de entrada aún más en serio, como aconseja el Dr. Murthy. La evaluación exhaustiva y cuidadosa, la prescripción de "comience bajo y vaya lento", la supervisión cercana usando un sistema como CURES, y la estricta limitación de resurtidos deben reducir el abuso de medicamentos recetados. Desafortunadamente, esto requiere más tiempo clínico, una cosa que la mayoría de los médicos no pueden perdonar, y un intercambio de colaboración médico-paciente por algo más cauteloso y legalista. Como de costumbre, se les pide a los médicos que erosionen la relación tradicional médico-paciente y hagan más trabajo para mantener el sistema a flote. Mientras tanto, los pacientes sufren más pequeñas humillaciones y un encuentro más frío.
Alternativamente, podríamos esperarlo. La línea entre el tratamiento médico y la mejora u optimización personal se vuelve más difusa todo el tiempo. La sociedad pronto puede dejar de distinguir el tratamiento de un trastorno de ansiedad y tomar algo para relajarse por la noche, o tratar el TDAH y simplemente maximizar la agudeza mental. La división médico-recreativa ya se parece más a un continuo para la marihuana y los estimulantes, y esencialmente ha desaparecido con respecto al alcohol, la cafeína y la nicotina. Si esta tendencia continúa, es posible que ya no se recurra a los médicos para distinguir entre el uso de drogas legítimo y el ilegítimo. Nuestro enfoque como guardianes de medicación puede cambiar desde el propósito de la receta hasta su seguridad, haciéndonos más como farmacéuticos que como jueces.
© 2016 Steven Reidbord MD. Todos los derechos reservados.
