En diciembre de 2014, publiqué un blog titulado Déficit Cognitivo en el Trastorno Bipolar. Si no lo ha hecho anteriormente, podría ser útil revisar la pieza, ya que su contenido proporcionará información de fondo útil relacionada con esta entrega de blog.
El déficit cognitivo puede ser uno de los resultados más difíciles a largo plazo de vivir con bipolaridad. Ejemplos de los tipos de déficits experimentados por los individuos son dificultades con la memoria de trabajo lingüística (recuperación de palabras), dificultades con la planificación, priorización y organización del comportamiento (funcionamiento ejecutivo), problemas con la retención de lo que se ha leído o escuchado, así como la experiencia de procesos de pensamiento levemente embotados o ralentizados (Federman, 2014)
La experiencia del déficit cognitivo relacionado con el trastorno bipolar variará mucho de un individuo a otro, al igual que el impacto de la enfermedad en la vida de las personas. El déficit cognitivo que persiste en el tiempo variará desde un deterioro leve, casi imperceptible hasta el extremo opuesto del continuo, donde las limitaciones sociales y ocupacionales crean dificultades funcionales consistentes con la discapacidad a largo plazo. De hecho, para los nuevos en el diagnóstico bipolar, la posibilidad de deterioro cognitivo relacionado con la enfermedad es una posibilidad aterradora.
Lo mejor que podemos hacer con respecto a la predicción del déficit cognitivo es comprender que existe una correlación positiva entre los síntomas bipolares de mayor agudeza y el desarrollo del déficit cognitivo. Esto significa que aquellos con antecedentes de síntomas de humor bipolar más agudos tienen más probabilidades de experimentar aspectos de déficit cognitivo. Por el contrario, las personas con una agudeza más leve de los síntomas a lo largo de su enfermedad tendrán menos probabilidades de experimentar deterioro cognitivo.
La idea de déficit cognitivo es muy preocupante para los recién diagnosticados, particularmente para aquellos cuyo inicio bipolar ocurre entre los últimos años de la adolescencia y mediados de los años veinte, cuando tanto ocurre con la consolidación de la identidad y la preparación para el futuro. El diagnóstico bipolar en sí mismo es lo suficientemente difícil para que el adulto joven lo acepte, y mucho menos la posibilidad de que la enfermedad pueda ir acompañada de un cierto grado de deterioro cognitivo. Por lo tanto, la pregunta específica que estoy planteando en este blog es: ¿Hasta qué punto deberían discutirse los problemas del posible deterioro cognitivo con el adolescente o adulto joven que acaba de recibir el diagnóstico de trastorno bipolar?
Mi respuesta … gradualmente, con cuidado y a su debido tiempo.
Considere a Julia, una mujer de 19 años hospitalizada durante cinco días a mediados de abril de su primer año de universidad debido a síntomas maníacos de inicio rápido. Tomó incompletos en sus cursos y regresó a casa con un plan para terminar sus cursos durante el verano y tomar los exámenes a fines de julio. Sin embargo, a fines de mayo, ella había progresado a un fuerte episodio depresivo. Todavía estaba tomando algunos antipsicóticos en dosis bajas y un estabilizador del estado de ánimo, y su proceso de pensamiento se sentía embotado por las drogas y por los efectos de su depresión. No tenía idea de cómo iba a recuperarse a tiempo para hacer frente a su trabajo escolar restante. Pero se avecina mucho más grande su miedo a enfrentar la realidad de la vida con el trastorno bipolar.
Un diagnóstico psiquiátrico no encajaba bien con la narración de Julia. Ella había sido una estudiante “A” constante en la escuela secundaria, siempre había estado motivada para hacerlo bien. Ella se pondría ansiosa en momentos de gran estrés, pero en su mayor parte, era manejable y no algo que se interpusiera en su camino. Ella tenía una buena relación con ambos padres. Papá era profesor de matemáticas en una universidad del noreste. Podía ponerse triste durante los meses de invierno, pero a principios de marzo, mucha gente en el noreste estaba cansada del gris lúgubre. Mamá era una bibliotecaria de escuela secundaria también propensa a la ansiedad. Julia tenía un hermano menor, de 14 años, que estaba lidiando con preocupaciones adolescentes normales de adolescentes. En otras palabras, la mayoría de las cosas sobre su vida eran bastante normales. Julia tenía un primo materno primo con bipolaridad, pero como vivían en la costa oeste, no veía a su primo tan a menudo y el diagnóstico simplemente no estaba en su radar como algo de lo que preocuparse.
Pero a los 19 años, allí estaba. Ella se sintió aplastada por eso y no estaba cerca de volver a ponerse de pie.
La experiencia de Julia no es tan atípica para el adulto joven recientemente diagnosticado con trastorno bipolar. Realmente parece que es demasiado para asimilar. Es una modificación de identidad demasiado grande para adaptarse durante un breve período de tiempo.
En el segundo año de Julia en la escuela, después de un semestre adicional en el que permaneció fuera de la matrícula, aprendió por las malas que las drogas y el alcohol no funcionaban bien con la bipolaridad. Afortunadamente, pudo rescatar el semestre al dejar dos cursos después de un comienzo accidentado. También recibió una buena ayuda de un consejero universitario que había trabajado mucho con estudiantes bipolares.
En el tercer año de Julia, ella vio un breve pico hipomaníaco después de que su ciclo de sueño se interrumpió durante un viaje de vacaciones de primavera en el extranjero con su familia. Afortunadamente, ella tenía algunos medicamentos antipsicóticos de emergencia si era necesario con ella. Ella también tenía un psiquiatra que hizo un excelente trabajo ayudándola a evitar otro episodio maníaco respondiendo telefónicamente por ajustes de medicamentos durante varios días privados de sueño y elevados de ánimo en Irlanda.
Para cuando Julia se graduó de la universidad con un título en informática, tenía pocas dudas sobre la presencia de su bipolaridad. Ella vivía con una versión revisada de sí mismo que incluía medicamentos, visitas bimensuales con su psiquiatra y expectativas realistas de que, incluso con los medicamentos adecuados, su intensidad de humor todavía podría descarrilarla de vez en cuando. No estaba contenta con esto, pero estaba en un lugar completamente diferente a cuando se topó con la manía que la llevó a la bipolaridad.
Vi por primera vez a Julia cuando tenía 26 años. Sus últimos dos años habían sido relativamente estables. Ella había completado una maestría en programación informática aplicada y estaba trabajando en una empresa de software de nueva creación. Ella buscaba ayuda por dos motivos: 1) se había mudado recientemente y quería establecer una conexión de apoyo continuo con un psicólogo, y 2) estaba preocupada por su capacidad cognitiva para hacer el trabajo en el campo que eligió.
Julia nunca había dudado de sus capacidades intelectuales. Con la excepción de cómo funcionaba durante los episodios depresivos, su aprendizaje, memoria, pensamiento analítico y recuperación de información siempre le habían resultado fáciles. Pero en su entorno de trabajo actual, Julia constantemente sentía que estaba cerca de otros que llegaban a las soluciones de codificación más rápidamente que ella. Reconoció que solo tenía dos años de maestría y que estaba trabajando con algunos colegas que habían estado en el campo durante un par de décadas. Pero incluso en relación con su cohorte de edad similar, percibió que tenían una comprensión de sus demandas de trabajo que de alguna manera sentían más allá de ella, independientemente de cuánto tiempo extra dedicara. Estaba empezando a sentir que lo que solía ser fácil para ella era ahora tomando mucho más esfuerzo. Y esto no solo se limitaba al lugar de trabajo.
Julie estaba preocupada por esto. También sabía que, dado que su estado de ánimo no era elevado ni estaba deprimido, las dificultades que estaba experimentando probablemente no se debían a la interferencia de los síntomas agudos del estado de ánimo que interferían con su funcionamiento. Ella también había estado hablando de estos problemas con su psiquiatra y ambos estaban relativamente seguros de que sus medicamentos proporcionaban un beneficio terapéutico con efectos secundarios mínimos. Y además, los medicamentos que estaba tomando actualmente no eran diferentes de lo que había estado tomando durante el último año y medio. El problema era que su experiencia de sí misma estaba cambiando.
Después de seis semanas de nuestra relación terapéutica, comencé a hablar con Julia sobre la posible presencia de algún déficit cognitivo temprano relacionado con su bipolaridad. Esto fue un shock ya que ella no había tenido discusiones similares con sus proveedores de salud mental anteriores. Ella no era consciente de que existía el riesgo. Para ayudar a Julia a comenzar a enfrentar la posibilidad, la alenté a que revisara algunos de los textos científicos sobre el déficit cognitivo y la bipolaridad a los que podía acceder en línea.
Lo hizo, y en conjunto con nuestras sesiones, la realidad de lo que ella enfrentaba la golpeó duramente, justo como podríamos esperar que sucediera. ¿Qué significa todo esto en relación con sus problemas de carrera actuales y futuros? Si sus luchas contemporáneas representaban un déficit cognitivo, ¿qué tan malo seguirían las cosas? ¿Qué aspecto tendrán las cosas en 10 o 15 años?
Entonces, volviendo a mi pregunta original, ¿en qué medida deberían haberse discutido estos temas con Julia al principio de su enfermedad emergente? Si hubiera visto a Julia durante los años universitarios, probablemente no habría abordado los problemas, en parte debido al hecho de que ella no estaba experimentando dificultades cognitivas en ese momento. Ella ya enfrentaba enormes ajustes a su identidad, estilo de vida y cuidado personal. Estaba luchando adecuadamente para integrar la nueva realidad de la vida con la bipolaridad. Tampoco podríamos haber sabido si Julia desarrollaría algún déficit cognitivo, ni cuándo podría aparecer en la escena. ¿Hubiera tenido sentido intensificar aún más la medida en que se sentía abrumada y angustiada como una joven estudiante universitaria? Probablemente no.
Por otro lado, si hubiera estado viendo a Julia durante sus años universitarios y me hubiera hecho preguntas específicas sobre posibles implicaciones cognitivas de su trastorno, absolutamente habría sido sincero con ella. La diferencia clave aquí es que ella habría iniciado la discusión conmigo señalándome cierta disposición para asimilar la información.
Mi punto es que es importante evaluar la preparación de una persona para recibir e integrar información sobre la bipolaridad, particularmente porque estamos hablando de algo que es incierto e indeterminado para un adulto joven recién diagnosticado con trastorno bipolar. También encuentro que los síntomas del déficit cognitivo son difíciles de discernir a partir de problemas de presentación similares que podrían reflejar los efectos secundarios de los medicamentos o la interferencia cognitiva de la intensidad del estado de ánimo. Lo último que deseo es que un paciente llegue a conclusiones negativas injustificadas sobre uno mismo antes de haber tenido suficiente experiencia con la enfermedad para saber cómo se verán afectados.
Quiero aclarar que no estoy abogando por un retraso más amplio relacionado con la introducción de material psicoeducativo a las personas al principio del tratamiento de su bipolaridad. Creo que es muy importante proporcionar información psicoeducativa sustancial como parte del enfoque de tratamiento temprano con bipolaridad. La advertencia que estoy sugiriendo es que los problemas de déficit cognitivo se aborden más gradualmente y no desde el comienzo del diagnóstico de un adulto joven.
Nota interesante aquí: a menudo encuentro que los adultos jóvenes son resistentes a aprender mucho sobre la bipolaridad. Durante mis primeras sesiones con estudiantes universitarios bipolares, generalmente los oriento hacia los recursos en línea sobre el trastorno bipolar y no es raro que cuando vuelvo a mi sugerencia y les pregunto sobre sus reacciones, aprendo que no han hecho la lectura, o que solo tienen dada la revisión superficial material. Una vez más, esto es una ilustración más del hecho de que la mayoría de los adultos jóvenes recién diagnosticados no están listos para integrar incluso la información más básica sobre su bipolaridad.
Veamos otro ejemplo donde el enfoque fue muy diferente de lo que se desarrolló con Julia. Un estudiante universitario de tercer año llamado Greg que había sido diagnosticado con trastorno bipolar a la edad de 13 años. Había tenido problemas con la volatilidad emocional desde la infancia y había estado tomando medicamentos psiquiátricos desde los 10 años. Greg también tuvo tres hospitalizaciones en los últimos cinco años. A pesar de los desafíos de su enfermedad, había logrado completar la escuela secundaria con un buen puntaje. Sin embargo, en su tercer año en la universidad, tenía cada vez más dificultades con sus académicos.
Su comprensión de lectura y recuerdo de la información parecían estar disminuyendo y al finalizar el semestre de otoño del tercer año, solo había logrado un GPA de 2.6. En el momento de la admisión, hubo varias explicaciones posibles diferentes para las luchas académicas de Greg. Eran: 1) impacto negativo del estilo de vida y estrés psicosocial, 2) interferencia en el funcionamiento cognitivo por síntomas concomitantes del estado de ánimo, 3) dificultades cognitivas debidas a efectos secundarios del medicamento, 4) manifestación temprana de déficit cognitivo, o 5) una combinación de varios estos factores Una vez que llegué a conocer a Greg en psicoterapia y después de consultar con su psiquiatra en varias ocasiones, me quedó claro que las tres primeras posibilidades no eran factores importantes que contribuyeran a sus dificultades actuales. Posteriormente, remití a Greg para una evaluación de prueba neurocognitiva y los resultados de su evaluación revelaron áreas significativas de deterioro cognitivo persistente.
Cuando Greg y yo procesamos este resultado, él entendió las implicaciones, incluso reconociendo que había sido uno de sus miedos. Estaba angustiado por los hallazgos, pero dado su comienzo bipolar temprano, agudeza aguda de los síntomas y alta frecuencia de recaída, Greg ya sabía que su vida estaba siendo profundamente afectada por su trastorno bipolar. No fue tan difícil para él aprender que su bipolaridad estaba afectando sus funciones cognitivas y que, por lo tanto, podía recibir y procesar la información más fácilmente que Julia. Esencialmente, él estaba más avanzado en su aceptación e integración de las limitaciones provocadas por su bipolaridad. En algunos aspectos, tenía que serlo ya que el curso de su enfermedad había sido más severo que el de Julia.
También quiero dejar claro que hay personas que viven con trastorno bipolar que nunca experimentarán un déficit cognitivo permanente. También existen aquellos para quienes la aparición de dificultades cognitivas es bastante gradual y puede no comenzar a manifestarse hasta bien entrada la edad adulta media. La presencia de un déficit cognitivo sostenido no es omnipresente en la población bipolar y el grado en que los síntomas cognitivos se manifiestan y se vuelven problemáticos variará para cada individuo. Como médico, mi función es preguntar: ¿cuándo es apropiado presentar el problema a cada paciente para su posterior discusión y exploración? La respuesta será única para cada individuo y mi principal guía será permanecer sensible a la cantidad de información que cada persona esté lista para recibir y capaz de integrar.
Para aquellos que buscan más información sobre el déficit cognitivo bipolar, he proporcionado algunos enlaces de acceso abierto de la literatura científica reciente a continuación:
Clinical Psychology Review – Déficits cognitivos en los trastornos bipolares: implicaciones para la emoción. 2018.
Revista Internacional de Trastorno Bipolar – Funcionamiento cognitivo después de la estabilización de la manía del primer episodio. 2017
Tiempos psiquiátricos: deterioro cognitivo en pacientes con trastorno bipolar: efecto sobre el funcionamiento psicosocial. 2007.
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Russ Federman, Ph.D., ABPP es una práctica privada en Charlottesville, VA. Se especializa en el trabajo con personas diagnosticadas con trastorno bipolar.
