El límite diagnóstico entre el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar II es uno de los más difíciles y también uno de los más importantes en psiquiatría. Difícil (e inherentemente al menos algo arbitrario) porque la distinción descansa completamente en cómo se define un episodio hipomaníaco. Importante porque la elección del diagnóstico determina enfoques de tratamiento muy diferentes que probablemente conduzcan a resultados y efectos secundarios radicalmente diferentes.
El DSM 5 está considerando una mayor expansión del trastorno bipolar, pero desafortunadamente no ha realizado un cálculo cuidadoso de sus riesgos y beneficios. Para remediar este déficit, invité a la evaluación del profesor Mark Zimmerman de la Universidad de Brown. Él ha recopilado y analizado datos sistemáticos sobre un gran número de pacientes y ha revisado cuidadosamente la literatura disponible.
El Dr. Zimmerman escribe: "Los críticos del DSM-IV se preocupan de que su requisito de al menos cuatro días para definir un episodio hipomaníaco sea demasiado largo y sugieren reducirlo a dos días, a fin de detectar a las personas actualmente excluidas del diagnóstico bipolar. Su afirmación se basa en los hallazgos clínicos y epidemiológicos que sugieren que las personas con niveles subumbrales de patología bipolar difieren de la depresión unipolar en comorbilidad, personalidad, antecedentes familiares y evolución longitudinal ".
"Ampliar los criterios de diagnóstico para el trastorno bipolar conlleva el beneficio potencial de detectar pacientes bipolares verdaderos que actualmente no se atienden. Los defensores de reducir el umbral de duración enfatizan los costos de los diagnósticos perdidos: la prescripción de medicamentos estabilizadores del estado de ánimo, un mayor riesgo de ciclos rápidos y un aumento en los costos de la atención ".
"Pero un enfoque más equilibrado hacia la cuestión de dónde establecer el umbral de diagnóstico también reconoce las consecuencias adversas de los diagnósticos falsos positivos, especialmente el tratamiento excesivo con medicamentos innecesarios y la consiguiente exposición al aumento de peso y sus riesgos médicos".
"Tenga en cuenta que en la práctica clínica los pacientes son seguidos con el tiempo y los médicos no se adhieren estrictamente a las reglas de diagnóstico del DSM-IV. Si bien el subdiagnóstico debido a la duración insuficiente es una posibilidad teórica, es probable que los pacientes con episodios hipomaníacos subliminales, en el transcurso del tratamiento, en última instancia, sean diagnosticados con trastorno bipolar y tratados en consecuencia ".
"Los diagnósticos falsos negativos son mucho más fáciles de corregir que los diagnósticos falsos positivos, que tienden a ser duraderos y difíciles de deshacer. Siempre es más difícil eliminar el diagnóstico bipolar una vez que se realiza que agregar el diagnóstico bipolar una vez que ocurre un nuevo episodio hipomaníaco. Es improbable que el paciente con un diagnóstico falso positivo de trastorno bipolar que le está yendo bien con un estabilizador del estado de ánimo suspenda el estabilizador del estado de ánimo o corrija el diagnóstico, incluso si el medicamento es totalmente innecesario y está causando un aumento de peso dañino. La ausencia de episodios hipomaníacos recurrentes se considera incorrectamente como éxito del tratamiento ".
"Cualquier reducción del umbral bipolar debe ser respaldada por una fuerte evidencia de estudios prospectivos de seguimiento que indiquen que las personas con bipolaridad subumbral tienen un alto riesgo de desarrollar trastorno bipolar. Los cuatro estudios disponibles indican que aunque la bipolaridad subumbral es un factor de riesgo para el futuro surgimiento del trastorno bipolar, la gran mayoría de las personas no desarrollan el trastorno bipolar durante los 10 a 20 años de seguimiento. Estos hallazgos no proporcionan ningún soporte real para reducir el requisito de duración ".
"La evidencia más sólida para apoyar la expansión de la definición de trastorno bipolar sería, por supuesto, la demostración de que los estabilizadores del ánimo son útiles en presentaciones subliminales. Pero no hay un solo estudio controlado de la eficacia de los estabilizadores del estado de ánimo en esta situación. No tiene sentido reducir el umbral bipolar en ausencia de una investigación controlada que establezca que esto mejorará la eficacia del tratamiento, especialmente dado que sabemos que el cambio agregará una gran carga de efectos secundarios ".
"Ya existe un problema sustancialmente falso positivo con los criterios existentes del DSM-IV que requieren cuatro días de duración para la hipomanía. Disminuir aún más el umbral de episodios hipomaníacos probablemente aumente el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo del trastorno bipolar. Lo más inquietante es que no hay estudios sobre el impacto potencial que el requisito de menor duración tendría en el diagnóstico y el resultado en la práctica clínica del mundo real ".
"También se debe tener en cuenta que a menudo es extremadamente difícil diagnosticar un verdadero episodio hipomaníaco. Este es particularmente el caso cuando el uso de sustancias es parte de la imagen. Y alguien que está deprimido puede confundir períodos de humor normal con estar drogado. También los episodios transitorios de labilidad emocional en el trastorno límite de la personalidad pueden confundirse con episodios hipomaníacos.
Acortar la duración a solo dos días hará que el diagnóstico elusivo de un episodio hipomaníaco sea aún menos confiable ".
"Lo mejor es ser precavido y tener pruebas mucho más sólidas antes de realizar un cambio que tendrá consecuencias desconocidas y posiblemente muy dañinas".
Gracias Dr Zimmerman por proporcionar este análisis bien pensado y exhaustivo de riesgo / beneficio.
En general, las propuestas del DSM 5 fracasan sistemáticamente en cuatro aspectos: 1) su énfasis exclusivo en la eliminación del diagnóstico fallido con la consiguiente falta de preocupación por el sobrediagnóstico falso positivo; 2) su descuido de los riesgos al considerar los beneficios; 3) su indiferencia a las expectativas históricas con respecto a la fiabilidad, y, 4)) la falta de apoyo empírico para las sugerencias que pueden tener profundas consecuencias en la vida real.
Se ha duplicado la proporción de depresión bipolar a unipolar desde el DSM IV. Parte de este crecimiento fue el resultado anticipado de nuestra introducción de Bipolar II como un nuevo diagnóstico en el DSM IV. Algunas fueron causadas por el marketing masivo de las compañías farmacéuticas con los consiguientes hábitos de prescripción y diagnóstico, especialmente en la práctica de atención primaria.
DSM 5 debería promover un diagnóstico más cuidadoso del trastorno bipolar, no una expansión más imprudente.
