Recientemente vi a un paciente que ilustró muy bien algunos de los problemas de diagnóstico que se discutieron en mi blog titulado Diagnóstico erróneo del trastorno bipolar . El caso ayuda a presentar varios de los problemas que a menudo conducen a diagnósticos erróneos o incluso malos tratos, lo suficiente como para pensar que sería útil hacer una presentación de caso con una discusión de los problemas de diagnóstico. El paciente completó recientemente una evaluación clínica inicial de dos horas y media. Algunos hechos del caso han sido alterados para proteger la identidad del individuo. También puede ser útil echar un vistazo a mi blog publicado hace dos blogs.
Antecedentes de la inestabilidad del estado de ánimo:
Katarina es una mujer rusa de 28 años que vive con su prometido y trabaja como asistente legal.
Katarina se presenta con inestabilidad del estado de ánimo que comenzó a los 20 años después de graduarse de la universidad. Recuerda que en su adolescencia tenía períodos de tiempo en los que exhibía una exuberancia, "un gusto por la vida", que le resultaba intensamente placentera, pero notablemente más grande de lo que estaba presente para la mayoría de sus compañeros. También informó que intermitentemente "escuchó una voz en su cabeza" de una mujer llamada Paulina. Katarina declaró: "La voz siempre fue positiva, más como un super-ser o un ángel que me guiaba". La alucinación auditiva cesó después de unos años y no ha regresado de ninguna otra forma. Mientras que Katarina concluyó que su experiencia fue única, en ese momento ella no percibió que algo estuviera mal. Su intensidad positiva y su identificación con un súper ser era algo que simplemente identificó como una parte esencial de su identidad.
En los pocos años posteriores a la graduación de la universidad, Katarina tuvo la suerte de encontrar empleo en un bufete de abogados con sede en Chicago. La posición le fue bien y le permitió mantenerse por sí misma por primera vez en su vida, al mismo tiempo que le proporcionaba un estilo de vida en el que disfrutaba la experiencia de estar fuera de la presión académica de una elite de la universidad del Noreste. Ir de fiesta con amigos era una experiencia frecuente y Katarina descubrió cada vez más que su alcohol y el baile de cocaína continuarían hasta las primeras horas de la mañana y que ella podría ir al trabajo al día siguiente con poca o ninguna fatiga. Katarina también descubrió que sus primeros 20 años era un momento de aumento de la energía sexual. Sus fiestas nocturnas provocarían que se enganchara con un hombre solo para reconocer que tenía poco interés emocional en continuar la relación más allá de la mañana siguiente. Afirmó que a veces sentía que su intensa energía sexual la impulsaba y que los hombres eran como objetos que se usarían para ayudarla a descargar lo que ella experimentó como energía excesiva y distractora.
Las ráfagas de intensidad de Katarina durarían dos o tres días como máximo. Por lo general, descubría que les seguía un choque depresivo donde toda la intensidad energética había desaparecido. Se sentiría agotada, vacía y emocionalmente aplastada. Las percepciones de uno mismo se desplazan hacia la inadecuación y la inutilidad. A veces tenía que llamar al trabajo por enfermedad porque apenas tenía energía suficiente para levantarse de la cama y enfrentar el día.
En sus puntos más bajos, el suicidio se sintió como una opción viable. Ella tuvo dos experiencias en las que tomó una sobredosis de analgésicos opiáceos. Ambos episodios fueron impulsivos y sin intención clara de suicidarse. Uno requirió tratamiento en la sala de emergencias cuando un amigo la desmayó y no respondió al llegar al departamento de Katarina para recogerla para una cita de trabajo matutino. Katarina informa que estos episodios depresivos podrían durar hasta una semana. A menudo despejaron sin ninguna razón aparente. Un día ella simplemente despertaría y reconocería que se sentía mejor. Haría todo lo posible por reanudar sus responsabilidades diurnas, limpiar cualquier desastre creado por su inestabilidad de ánimo y restablecer una cierta apariencia de normalidad. Esto podría durar varias semanas, incluso a veces durante una temporada de primavera o verano (el otoño y el invierno fueron más difíciles), hasta que las cosas se volvieron a encender y su intensidad energética comenzaría a hacer que volviera a subir.
Una parte interesante de la historia de Katarina es su descripción de la presencia frente a la ausencia de factores desencadenantes que activarían su ciclo energético. A veces su estado de ánimo aumentaba porque recibía buenas noticias, por lo general, algo así como que su jefe le decía que hizo un buen trabajo o que hacía planes para hacer algo nuevo y emocionante con sus amigos. Ella afirma que "es como si todo se convirtiera en algo maravilloso y yo pensara que tenía la mejor vida del mundo".
El mismo tipo de elevación podría ocurrir sin una buena razón. "Simplemente llegaría, pero también aparecería de la nada". En otras palabras, no hubo precipitantes situacionales identificables. La energía y el comportamiento se verían similares, pero hubo una excepción notable. Cuando la elevación del estado de ánimo de Katarina respondía a eventos que estimulaban la estima o placer anticipatorio, se sentía coqueta y deseosa de la atención de los hombres, pero definitivamente estaba interesada en "que alguien mostrara interés en ella". Fantaseaba acerca de tener un novio permanente. Pero en esos momentos en los que su energía aumentaba sin ningún precipitante claro, era mucho más física y sexual por naturaleza. Ella definitivamente quería sexo y la persona específica con la que lo tenía no era tan importante, ¡lo cual era bastante diferente de querer un novio! Katarina realmente no había reflexionado sobre esta distinción entre sus estados energéticos hasta las preguntas de evaluación que se le plantearon durante nuestras reuniones iniciales.
Una clase similar de distinción estaba presente con los estados deprimidos de Katarina. Cuando sus elevaciones estuvieron ligadas a algo específico que ocurría en su vida, sus posteriores depresiones adquirieron un tono de soledad, tristeza, pérdida y necesidad insatisfecha. Odiaba esta experiencia e incluso a veces se cortaba o se quemaba para interrumpir su conciencia de su dolor. Sin embargo, cuando su estado de ánimo deprimido parecía salir de la nada, la decadencia del humor de varios días tuvo más la sensación de agotamiento, flatulencia y vacío. No era que Katarina anhelara la satisfacción que estaba ausente, sino más bien que no le importaba nada.
El corte y / o la quemadura de Katarina fue una estrategia de intervención que le funcionó temporalmente e informa que a veces recurre a la autolesión cuando sus otros esfuerzos para controlar las emociones depresivas no tienen éxito.
Para mediados de los 20, Katarina había comenzado a salir con un analista de sistemas masculino que era unos años mayor que ella. Se mudaron juntos después de aproximadamente un año y planean casarse en la primavera de 2016. Los primeros años de la relación fueron buenos. Disfrutaron de socializar con amigos y Katarina generalmente descubrió que su humor era más suave. Ella notó algunos picos breves de uno o dos días, pero simplemente los atribuyó a "ser su yo peculiar". Alrededor del tercer año, Katarina notó que junto con un poco de excitación cada vez menor sobre la relación, comenzó a sentirse irrazonablemente celosa de otros amigas o conocidos de su prometido. Estaba convencida de que su prometido estaba aburrido con ella. Además, cuando tuvo que viajar como parte de su empleo, descubrió que estaba "extrañándolo desesperadamente" y obsesionándose con lo que podría estar haciendo con otras mujeres mientras él estaba lejos de ella.
Cuando Katarina tenía 25 años, ella y su prometido se mudaron a Charlottesville, VA debido a un cambio en el entorno laboral de su prometido. Ella también pudo obtener un nuevo puesto como asistente legal. A Katarina le gustaba la atmósfera más pequeña de la ciudad de Charlottesville, pero también representaba una fuerte pérdida de su comunidad de amigos de Chicago. Descubrió que las nuevas amistades eran más lentas de desarrollar que las que experimentó durante sus primeros 20 años en un entorno más urbano.
Katarina comenzó a beber de nuevo, más que casualmente. Ella también desarrolló una mayor frecuencia de dificultades para dormir ya que sus pensamientos de ansiedad inseguros a menudo interferían con su capacidad para conciliar el sueño. Volvió al patrón general de inestabilidad que era más característico de sus 20 años, pero ahora su conciencia de sentirse fuera de control no estaba tan fácilmente enmascarada por el estilo de vida de fiesta de sus años más jóvenes.
La energía elevada de Katarina y su libido aumentada (deseo sexual / energía sexual) continuaron ocurriendo intermitentemente, solo que ahora dirigiría su energía sexual hacia su prometido. Si bien disfrutaba de su sexualidad, también luchaba con la inconsistencia del estado de ánimo de Katarina y la intensa rabia que sentiría cada vez que tuviera que dejarla o cuando percibiera que se sentía atraído por otras mujeres.
A veces, cuando Katarina estaba "arriba", gastaba de manera excesiva e impulsiva, a menudo en ropa reveladora y accesorios relucientes. Ella dijo que la impulsividad tendía a acompañar esos momentos cuando su libido era elevada. Ella informa que tanto la sexualidad como el gasto fueron provocados por su necesidad de descargar la energía para disminuir su experiencia de presión interna. Si ella era elevada y su prometido estaba fuera por negocios, entonces el gasto se convirtió en su gratificación sustitutiva. También admite que en varias ocasiones estuvo a punto de tener relaciones sexuales con conocidos casuales o incluso extraños. Ella afirmó: "A veces, cuando estoy despierto, me siento poseído por una especie de fuerza que es muy física, hedonista y atemorizante".
También hubo momentos en que las elevaciones de Katarina eran tan evidentes que su comportamiento se volvió preocupante para aquellos en su lugar de trabajo. Un día, su gerente en el bufete de abogados donde trabajaba le dio su opinión de que parecía estar indebidamente agitada y ruidosa con sus compañeros de trabajo. Él sugirió que se tomara unos días libres para recuperarse. Dos semanas después de ese incidente, se perdió tres días de trabajo debido a un episodio de depresión sostenida. En general, ella percibe que su depresión estuvo presente por alrededor de 10 días a dos semanas.
Durante los últimos meses, Katarina ha tomado conciencia del aumento del estado anímico. Antes de los últimos dos meses, probablemente tuvo 7 u 8 elevaciones de humor en los últimos dos años. Ahora percibe que su estado de ánimo cambia semana a semana, a veces incluso más rápidamente. Ahora también informa episodios más frecuentes en los que despertará a las 2:00 o 3:00 AM y no podrá volver a dormirse. Cuando esto ocurre, a menudo no está fatigada al día siguiente.
Antes de buscar tratamiento, Katarina había leído algo sobre los síntomas del trastorno bipolar. Ella ahora estaba tratando de determinar si sus síntomas podrían coincidir con el diagnóstico. Tampoco entendió sus celos intensos, así como las dificultades que tenía cuando su prometida estaba fuera por negocios. Ella dijo que le preocupaba que estuviera arruinando la relación y que tenía miedo de lo que podría estar mal con ella.
Problemas de Déficit de Atención:
Cuando Katarina tenía 10 años, un psicólogo escolar le diagnosticó un trastorno por déficit de atención, tipo no hiperactivo. Sus padres no querían que fuera medicada. En clase, tenía dificultades para mantenerse en el tema. Ella se quedaba dormida, soñaba despierta y no terminaba su tarea escolar. Esto solía ser la fuente de conflicto entre ella y su padre. Aprendió lentamente a pesar del buen desempeño en las pruebas estandarizadas. Katarina comenzó a desarrollar un sentido de sí misma como una "persona con bajo rendimiento que no se esforzó lo suficiente".
En su segundo año en HS, convenció a su padre de que le permitiera probar una prescripción de medicamentos para ver si hacía una diferencia en su rendimiento académico. El padre estuvo de acuerdo y su pediatra le recetó 10 mg de Adderall por la mañana y a media tarde. A mediados del segundo año de Katarina fue colocada en clases de AP donde estaba logrando As. Katarina ya no usa Adderall de forma regular. La frecuencia de su uso de psicoestimulantes disminuyó significativamente después de su graduación de la universidad y su progresión en su actual carrera profesional. Ella toma el medicamento ocasionalmente cuando su carga de trabajo es alta. Ella también tiene algunas preocupaciones, basadas en el material que ha leído, de que su uso de Adderall puede estar contribuyendo a su inestabilidad emocional.
Antecedentes sociales / del desarrollo:
Katarina nació en la URSS y se mudó a los Estados Unidos con sus padres cuando tenía cuatro años. Ella es la mayor de dos hermanos con un hermano, dos años menor. Pasó sus años de escuela primaria en el medio oeste donde su padre estaba completando su licenciatura en química.
La familia de Katarina luchó económicamente durante sus primeros cinco años en los EE. UU. Ya que los ingresos de la familia se derivaban únicamente del estipendio de investigación de posgrado de su padre. Ella percibe que a su familia le tomó un tiempo ajustarse a las normas culturales de los Estados Unidos. El distrito escolar de la escuela primaria de Katarina se basó en una base de población socioeconómica más alta y, a lo largo de la escuela primaria, Katarina sintió que no encajaba. Cuando Katarina estaba a punto de ingresar a la secundaria, su padre se aseguró un puesto de profesor asistente y el la familia se mudó a una ciudad universitaria en el noreste. Mientras que Katarina se había acostumbrado cada vez más a las normas de los EE. UU., Todavía estaba relacionada con ella como "la nueva niña" con un origen algo exótico. Ella percibe que no fue hasta la escuela secundaria que encontró un grupo de compañeros donde sintió que finalmente pertenecía.
El padre de Katarina estaba imprevisiblemente enojado. Su padre es "frío y caliente, no tiene una zona gris". Experimenta una gran variabilidad del estado de ánimo y puede volverse volátil con pocas advertencias. A menudo era físicamente abusivo con Katarina durante la infancia hasta la adolescencia temprana. Ella informa que no era raro que la abofetearan varias veces a la semana. Continuamente presionó a Katarina y a su hermana sobre su rendimiento académico y no pudo aceptar nada menos que una actuación "A" sin enojarse.
Katarina percibe que la madre no proporcionó protección adecuada del padre. Ella declaró "mi madre parecía tan temerosa de él como nosotros". Ella percibe a su madre como generalmente ansiosa: "Teme la vida, no le gusta salir de la casa y es muy dependiente de mi padre". Katarina no recuerda muchas veces cuando era niña cuando simplemente se sentía feliz y segura. Al experimentar un contacto poco frecuente con su familia extendida en Rusia, informa que las familias de ambos lados no son muy abiertas con respecto a asuntos personales y no hay mucha comprensión o aceptación cultural de los diagnósticos de salud mental. La mayoría de la familia extendida no ha recibido tratamiento para las dificultades identificadas de salud mental, pero las historias familiares le dan la sensación de que la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias son aspectos importantes de su historia familiar. Ella no informa ningún historial familiar específico que involucre el trastorno bipolar, aunque sus descripciones de padre plantean la cuestión de si puede tener un trastorno del estado de ánimo no diagnosticado.
Antecedentes de uso de sustancias:
Katarina no socializó mucho en la escuela secundaria. Cuando se fue a la universidad, comenzó a beber de vez en cuando con sus compañeros los fines de semana, pero no bebió excesivamente hasta su primer año de escuela, cuando comenzó a beber en exceso los fines de semana y, a veces, también los días de semana. Ella también usó cocaína con sus compañeros. Ella no ha regresado a este medicamento desde mediados de los 20 años.
El consumo de alcohol de Katarina disminuyó cuando comenzó su relación comprometida con su ahora prometida. Sin embargo, ella informa un aumento en el consumo de alcohol en los últimos meses, acorde con su creciente inestabilidad del estado de ánimo. Ella estima que ha estado intoxicada de tres a cuatro veces por mes durante el último medio año.
Katarina informa ocasionalmente el consumo de cannabis, generalmente cuando está cerca de sus compañeros que se están drogando. Ella afirma que la droga a menudo la hace sentir ligeramente paranoica e incómoda.
Discusión de problemas de diagnóstico:
Katrina presenta una interesante combinación de influencias del desarrollo, síntomas actuales y el curso de su progresión. La pregunta diagnóstica más destacada es ¿cómo entendemos las causas de la inestabilidad de su estado de ánimo? ¿Podrían sus síntomas ser indicativos de una enfermedad neuropsiquiátrica como el trastorno bipolar? ¿Son sus síntomas más de desarrollo y de naturaleza psicológica, posiblemente algo similar a un trastorno límite de la personalidad? ¿Qué papel tienen los factores situacionales y de uso de sustancias en las luchas actuales de Katarina? Además, ¿qué peso debe darse el diagnóstico ADD en su presentación actual?
Al tratar de resolver este tipo de preguntas, es importante observar la historia del desarrollo y preguntar si hay suficiente evidencia para apoyar la posibilidad de una alteración de la personalidad, como el trastorno límite. La respuesta aquí es afirmativa. Ella creció en un hogar donde su padre era inestable con una ira volátil y su madre estaba bastante temerosa y ansiosa. Ella tiene poco recuerdo de una experiencia positiva durante sus primeros años. Además, Katarina tenía cuatro años cuando sus padres llegaron a los EE. UU. Para los estudios de posgrado de su padre. Esto significa que nació cuando los padres estaban en la adolescencia. Dada la descripción de Katarina de los padres durante sus años de infancia, es razonable preguntarse si recibió una armonización emocional adecuada y consistencia de apego positivo durante sus primeros años de desarrollo. Esas áreas de déficit son comunes para alguien con trastorno límite, lo que dificulta que el individuo desarrolle representaciones internas estables de sí mismo y de los demás.
¿Cuáles son los otros elementos de este caso que respaldan un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad? Katrina lucha con la regulación de los afectos. Dentro de su experiencia depresiva, su emoción a veces es intolerable en la medida en que recurre a cortar o quemar para aliviar su dolor interno. Básicamente, ella sustituye el dolor somático por el dolor psíquico. El dolor somático es más tolerable y sus acciones autodestructivas ayudan a devolverle a ella la sensación de tener el control. Estos métodos para sobrellevar la emoción dolorosa reflejan que durante los períodos de fuerte angustia emocional, ella descompensa y recurre a procesos de defensa más primitivos.
También vemos que Katarina está frecuentemente plagada de sentimientos de pérdida y vacío, que son características distintivas de los aspectos depresivos del trastorno límite. Tiene un apego muy inseguro hacia su prometida y descubre que sus percepciones negativas de sí mismo activan los temores de pérdida y celos intensos o sospechas sobre su interés en otras mujeres. Si el prometido necesita viajar por negocios, sus acciones evocan rápidamente la ira de Katarina como si sus elecciones relacionadas con el empleo se interpretaran como evidencia de su rechazo y abandono. La intensidad de sus necesidades de apego y su temor a la pérdida precipitan efectos poderosos que no puede modular con éxito a través de un pensamiento basado en la realidad. Este tipo de dificultades se observan comúnmente en individuos con una organización límite de personalidad.
¿Y qué hay de la pregunta sobre la inestabilidad del humor bipolar? ¿Hay suficiente para apoyar el diagnóstico del trastorno de personalidad y dejar de lado las preocupaciones sobre el trastorno bipolar? No, no podría apoyar cómodamente esa conclusión.
Además del apego inseguro, las percepciones cambiantes de uno mismo y del otro, y las dificultades con la regulación del afecto, Katarina muestra los siguientes síntomas: episodios de elevación del estado de ánimo y / o depresión que no tienen un precipitante situacional claro. Cuando su estado de ánimo es elevado, experimenta una energía elevada, libido elevada, gregaria interpersonal, gasto impulsivo e intensos sentimientos de optimismo, todo lo cual ocurre junto con una menor necesidad de dormir. En sus 20 años, junto con sus elevaciones de humor, también experimentó alucinaciones auditivas y un engaño grandioso que involucraba un súper-ser (un aspecto de su propia autorrepresentación) que la guió a través de la vida.
Hay tres aspectos de los síntomas anteriores que indicarían que no se pueden atribuir fácilmente a problemas límite de personalidad:
1) Katrina describe un subconjunto de sus episodios de estado de ánimo como "que salen de la nada". La psicopatología límite está enraizada en los paradigmas relacionales. Las experiencias de emociones positivas y / o negativas intensas casi siempre se basan en contextos interpersonales y cuando observamos la desestabilización del estado de ánimo sin precipitantes identificables, entonces nos queda entender que se trata de eventos principalmente neuroquímicos.
2) Casi siempre se observa energía elevada junto con la elevación del estado de ánimo bipolar. Tal también puede ocurrir junto con emociones más intensas dentro del reino límite. Pero con la elevación del estado de ánimo límite, es raro ver una menor necesidad de dormir. Uno puede levantarse tarde debido a su intensidad emocional, pero al día siguiente el individuo generalmente está fatigado. Katarina claramente experimenta una menor necesidad de dormir durante sus episodios elevados de estado de ánimo, particularmente aquellos sin precipitantes externos.
3) Junto con la elevación del estado de ánimo bipolar, a menudo vemos un aumento de la energía sexual. Una vez más, tenemos una superposición con los problemas limítrofes en el sentido de que la sexualidad para el individuo límite puede utilizarse al servicio de la satisfacción de las necesidades emocionales. Katarina identifica dos tipos diferentes de deseo sexual. Lo primero ocurre en relación con sus necesidades de amor y atención. Es una forma de atraer la atención hacia ella para afirmar su deseabilidad y calmar temporalmente sus dolorosos sentimientos de soledad. En contraste con esto, Katarina a veces descubre que su energía sexual puede elevarse casi hasta el punto de incomodidad. No necesariamente va acompañado de fuertes necesidades emocionales, sino que está mucho más vinculado a los aspectos sexuales de la energía física. Esencialmente cuando Katarina experimenta un aumento de la libido en conjunto con otros síntomas bipolares característicos, estamos viendo que su conexión con el hombre (novio u otro) está más al servicio del alta energética en lugar de la satisfacción de la necesidad emocional.
La otra evidencia restante que nos informa sobre la probable presencia de trastorno bipolar implica el curso de sus síntomas en evolución. El trastorno bipolar generalmente surge entre mediados de la adolescencia hasta mediados de los 20 años. Además, cuando no se trata, el curso del trastorno bipolar a menudo revela una trayectoria de empeoramiento de los síntomas que implican altibajos más agudos y un cambio de humor más frecuente. Este patrón se ajusta muy bien a la presentación de Katarina. Su frecuencia de cambio de humor ha progresado de siete u ocho episodios en un período de dos años al actual estado de ánimo de ciclismo rápido con cambios que ocurren semanalmente.
En lugar de ser capaz de identificar el trastorno límite o bipolar como las principales razones de las luchas de Katarina, en realidad se trata más de ambos diagnósticos que contribuyen al cuadro clínico actual. Cada uno la afecta de manera única en momentos diferentes, aunque también hay momentos en los que puede estar en medio de la confusión porque ambos son simultáneos e incluso se pueden exacerbar entre sí.
La última pieza aún no abordada es ADD de Katarina. La primera pregunta importante es si realmente existe. Primero fue diagnosticado por un psicólogo a los 10 años. Ahora no tenemos acceso al diagnóstico inicial y con cosas como ADD que generalmente involucran síntomas blandos (menos agudos), siempre deberíamos preguntarnos: ¿el diagnóstico anterior ¿correcto? La evidencia que se presta para la afirmación del diagnóstico es que Katarina tiene dificultades para poder mantener una atención concentrada. Así que funcionalmente ella experimenta déficit. Su rendimiento académico también mejoró notablemente cuando comenzó a ser tratada con un psicoestimulante en su segundo año de escuela secundaria. A veces, esto puede verse como evidencia de hecho de una condición ADD subyacente.
Pero … la verdad es que muchas personas aprenden mejor si usan psicoestimulantes. Cuando alguien no tiene déficit de atención y toma un medicamento como Adderall, puede experimentar efectos secundarios como nerviosismo / inquietud, disminución del apetito y dificultad para dormir. Katarina no experimenta estos efectos secundarios de una manera muy notable. Sin embargo, reconocemos que los aspectos de lo que pueden parecer efectos secundarios psicoestimulantes también pueden ser parte del conjunto de síntomas bipolares. ¿Katarina definitivamente es ADD? Las cosas no son lo suficientemente claras en este punto para ser definitivas sobre el diagnóstico. Creo que la respuesta es "probablemente", pero se justifica una mayor evaluación.
Resumen de diagnóstico:
Recomendaciones de tratamiento:
